重读《伤寒论》29条

Cjxin

桂枝汤攻表，适用于气上冲的实证，气虚不上冲者，不得与之。29条“小便数，脚挛急”是营血虚，气下流的表现，与桂枝汤则犯虚虚之戒，故得之便厥，烦躁吐逆。

王子丶殿下

吐逆是寒吐还是热吐正是一个值得商榷之处，您没有好好看文章啊。

未来的男人

张仲景说阳旦汤就是桂枝汤了？辅行诀伪书，不能信。
张仲景提到，证象阳旦，但是不确定就是阳旦，只是象，其次，按法治之而增剧，这里说的按法，本来就是错误的，29条张仲景指出不能用桂枝的，所以“反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”
30条张仲景提到“病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”，病形象桂枝，看来不是桂枝的病机而误用桂枝，看到微恶寒，脚挛急而加附子，导致阳气妄行于上，出现了厥逆，咽中干，烦躁的表现。
通过这两条张仲景都指出了不能用桂枝，难道阳旦汤还是桂枝汤吗？本来阳旦证不能用桂枝，就是因为表现有发热恶寒，汗出，所以29.30条前面的都是他医辨证用药错误后，出现了变证，张仲景根据表现而写的，指出“脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急”这些表现就是阳旦证，从表现上像是桂枝汤证，但是不是，所以30条用了两个“象”字，这在伤寒论上是很少用这个字的。

琅夜子

30条是解释29条的，从“证象阳旦，按法治之而增剧”这一句就知道阳旦是指桂枝汤了，“按法”即按阳旦法。请仔细读几遍。

30条是胡说八道了，甚至说“增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”，说桂枝发汗、附子亡阳，全搞反了，这条肯定不是仲景写的，所以解释29条时，我完全不引用这条。

lp168

桂枝汤是中风，麻黄汤是中寒。29条是中暑，中的是热气，要能认清中之邪为热，你往下理一定能理通，29条前面还可以加点，中暑之初，暑气在表，必有大热，可用白虎汤。另甘草干姜汤，不仅可温中阳，也可清心肺之热，引热以下行。黄帝内经运气7篇对这一条的理解有很大的帮助

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其实我本来也认为29条一开始是白虎汤证，但仔细分析，就认为情况要更加严重，非大承气汤不能救。昨晚刚听说一个病例，病人突然翻白眼、手蜷缩、手凉，医院说是神经性痉挛，原来是多日没大便，大便一通就缓过来了。

运气学说，不好意思，我认为是错的，错的东西也会有用，但算命式的有用不适合用在治病救人上，还是放过病人吧。

琅夜子

最近又看见讨论29条的帖子，在论坛上一搜，相关帖子一共有11个，其中一个就是本帖。主贴的见解略有改变：病人服桂枝汤前应该是有表证的，还有阳明病，但不能确定为大承气汤证，而是从白虎加人参汤证到诸承气汤证都有可能。

原文出的四个方，我现在称之为庸医误治示范大全~

理解的关键在于：“得之便厥”的厥是寒厥还是热厥？若是寒厥，为何服桂枝汤会导致寒厥？

小林丶蛋蛋

赞同李师的观点！
我讲下我的理解：
“脉浮，自汗出，微恶寒”。似桂枝汤证，但还有“心烦，小便数，脚挛急”。这就不是桂枝汤证了。
先看“脚挛急”，虚证、实证都可出现脚挛急，其病机，都是津伤、津液不足。看这一段，没有热盛伤津的依据，“心烦”是不能证明热盛伤津的。“小便数”，则可导致伤津，津伤可至“心烦”。
再看“脉浮，自汗出，微恶寒”。此为桂枝汤证的主证。桂枝汤证的病机是“卫强营弱”，邪加于卫，叫卫强，“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，此为卫气不共营气谐和故而”。“病人脏无他病，时发热自汗出者，此为卫气不和也.........”，根据这两条看，桂枝汤证是邪加于卫，导致卫强，营相对于卫来说，则弱了。
再看此条，有津伤，津伤则至营弱，卫相对于营来说则强了，因而出现了“营弱卫强”。
桂枝汤是邪加于卫，导致卫强，用桂枝汤发汗解肌，邪随汗出，则愈。
此条是津伤，导致营弱，用芍药甘草汤补其津，则营卫和。
如“反与桂枝，欲攻其表”，本就津伤，再用桂枝汤解肌发汗，则过汗亡阳，因此“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆”，“作甘草干姜汤与之，以复其阳。”因亡阳不重，故不用附子（可看做四逆汤去附子），另，附子大热，有伤阴之弊也是原因之一。在此津伤、亡阳的情况下，先复其阳，再救其阴（津），在复其阳时，有可能出现阳明证，如出现，则“少于调胃承气汤”，如亡阳重者，即“重发汗，复加烧针”，则用四逆汤。

咸鱼cool

卫强营弱的结果就是汗出，这个汗出就是身体主动在损卫，但同时也在损营，所以汗出不会好。用桂枝汤不是发汗，而是损卫增营，营卫平衡了，就止汗了。所以，如果29条起初是个营弱卫强的病，用桂枝汤就能好，如果是个营弱卫强且阳虚的病，即桂枝加附子汤证，用桂枝汤虽然不会好，但绝不至于加重营弱和阳虚。所以反过来就该认为起初病人并不是桂枝加附子汤证。

亡阳必用附子，没有用甘草干姜汤这个太阴病方的道理；如果阴阳两虚，当加人参而非去附子，用四逆加人参汤或茯苓四逆汤，先救阳后救阴反而顾此失彼，为临床大忌。如果按桂枝加附子汤证的思路，病人本无里热里实，复阳之后，出现白虎汤证的可能都微乎其微，更不可能直接变成调胃承气汤证。所以我说29条的处方是个误治大全，没一个对的，完全违背仲景之法。

最重要的问题，是大家早已认定29条的每个处方都是正确的，所以必须给它找理由，才会有那么多理解，其实当你真的面对29条起初的描述，第一个反应应该是条件不足，无法出方，看到用桂枝汤出问题之后，才能反推出病人原本是太阳中风加上阳明里热。

小林丶蛋蛋

越说越离谱了，还出来阳明病了，若太阳阳明合病先解表有何误？

此条本证，盖本阴证兼表，阳虚胃寒为之本，故虽似有表证亦不可攻表，胡先生说当芍药甘草汤与之，我觉得芍药甘草加附子汤或更为妥帖。

若言厥为热厥，则后文“厥愈足温”便不可解，显然这个厥非热厥。