重读《伤寒论》29条

Cjxin

挛急和痉挛不一样。痉是抽动，挛是收缩。痉挛是以抽搐为显著表现；挛急是以收缩为显著表现。难以屈伸是稍微拘急。不能屈伸是拘急。拘急是不由自主的抽搐抖动。挛急是只有收缩而没有抽搐。
原文小便数是内（半表半里）热，不是里（胃）寒，里寒者必有呕吐。原文小便数者，并没有外寒手足厥冷，也没有里寒吐逆。反与桂枝，误攻其表，才出现了外寒手足厥和里寒吐逆，所以作甘草干姜汤与之，以复其阳。
原文“脉浮，小便数，心烦”就是内热阴虚的直接证据，内热迫津液从小便出，所以小便数，小便数则消耗营血，因而出现脚挛急。小便数、心烦、脚挛急为内外俱虚，法当与芍药甘草汤先救其虚。“脉浮，自汗出，微恶寒”虽然为表证未解，也不能攻其表。攻表伤阳，得之便厥，原本只有阴虚，结果变为阴阳两虚，烦躁吐逆，都出现了。吐逆是里（胃肠）部虚寒，法当先救里，故作甘草干姜汤与之，以复其阳。待其阳复厥愈足温，更作芍药甘草汤与之，以复其阴，其脚即伸。与甘草干姜汤，若其人出现胃热谵语者，少与调胃承气汤，小和其胃气。若重发汗，复加烧针者，必然大汗亡阳，四肢厥逆，四逆汤主之。29条之治则治法，井然有序。

小林丶蛋蛋

李老师的想法又是另一种，病人本是阴虚有热，又有太阳中风，服桂枝汤后却阳也虚了，胃也寒了？难以理解，桂枝汤毕竟是个平和偏温的方啊，况且按您的理解，病人本有营弱卫强的问题，正适用桂枝，何至于伤阳致厥？我认为这种情况出现热厥和里热的可能性反倒大一些。
再退一步讲，真的出现了阴阳两虚，这时只用甘草干姜汤就不怕增热伤阴了？还是说，反正还有调胃承气汤作后手？这种拆东墙补西墙的治疗真的对吗？
再退一步讲，用调胃承气汤虽能解胃热，但刚救回来的阴和阳，不就又被伤了吗？芒硝解热可是会带走大量体液的。
29条这几个方真是处处有问题。

光明乳业

挛急、拘急、痉挛都是一回事，痉跟急差不多，是紧、强直的意思，它们都没有抽搐的意思，但是确实会发生抽搐抖动的情况。

Cjxin

病人本是半表半里（心）部营阴虚心烦，不是里（胃）部实热，服桂枝汤后，伤其阳必虚其胃，因本为半表半里部心营虚，里部胃气自然不会实，故伤其外必虚其里。桂枝汤是攻表方，不是补表方，29条之营血已经虚到脚挛急的程度了，岂可攻其表？攻表则更虚其营血，累及其里。假如脚挛急是里部实热，必然口禁，小便少。此证脉浮，小便数，脚挛急，必然不是里热动风，里热动风脚挛急者必然脉沉，小便少。《金匮要略》之刚痉脚挛急者小便少就是明证。痉病不是脉浮，而是脉沉。如《金匮要略》曰：“暴腹胀大者，为欲解，脉如故；反伏弦者，痉。”“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（一作：筑筑而弦。《脉经》云：痉家，其脉伏坚，直上下。）”“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。”
29条是脉浮、小便数、脚挛急；不是脉沉、小便少、脚挛急、口禁。故可明确此条脚挛急是内虚，不是里实，所以与桂枝汤攻其外，才会虚其里。
与甘草干姜汤方，甘草用量倍于干姜，就是预防伤里（胃）阴；假如还是有点伤里（胃）阴，出现胃热谵语，才当少与调胃承气汤，小和其胃。请注意，是“少与调胃承气汤”。如果原本是里（胃）热，与甘草干姜汤，出现谵语，就不是少与调胃承气汤了，而应是大承气汤主之。用药难以一点不偏，所以仲景总是强调中病即止，服攻表药，若一服汗出病瘥，则止后服；服攻里药，若一服得利，则止后服。人体里寒而阳气自复者，还有阳复太过，变为里热者，如332、339条。那么29条与甘草干姜汤以复其阳，假如出现里热谵语，又有什么可奇怪呢？
千年一圣贤，仲景传书日月悬。经典之高境界，够后人千年登攀的。

咸鱼cool

桂枝汤中的甘草、生姜、大枣、芍药，要么补营，要么温中，桂枝损卫，怎么个虚其营？怎么个寒其胃？绝无此理。服桂枝汤后的烦躁、咽干、厥逆、吐逆只能是增加了胃中实热所致，而病人此前的心烦必属阳明里热。

看来我们又只能各自保留意见了。

琅夜子

生姜具有发散作用，主发散心下之水气，而不主温中；温中是干姜，如大建中汤方证“腹中寒”用干姜而不用生姜，理中汤证“腹中冷”用干姜而不用生姜。
桂枝汤方芍药泄胃怎能增加胃中实热？太阴虚寒证忌芍药，证明芍药不能温中。
麻黄汤证脉浮紧无汗，就是营气实，所以用麻黄桂枝泄卫，卫气得泄，则营气得和，脉紧得缓。29条脉浮自汗出，营气不实，用桂枝泄卫，必损营气，而小便数、脚挛急者为营气亏虚，反与桂枝攻其表，则表气更虚，故而手足厥；芍药又泄胃，则里气又受损而变冷，故而吐逆。

lp168

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急-----阳旦汤证，桂枝汤证是营弱卫强，阳旦汤证是营强卫弱，所以张仲景提到了“反用桂枝汤”。卫弱运行减弱，心阳运行不畅，肌表失温故微恶寒，脚挛急，心阳停滞于上焦则心烦，自汗出，小便数者卫气不固。看问题要问为什么张仲景这样说，这样说的目的是什么，才能区分。为什么叫阳旦，旦不是早晨，是阳气在上不下行。所以，本条文提到了心烦与微恶寒，脚挛急并见。使用甘草干姜汤复阳之行，其实就是引血下行，让停滞于上焦的心阳得以运行。

南宫红嫣

生姜温中无疑，只是在《伤寒论》中干姜生姜有分工，干姜温中治寒泻，生姜温中治寒吐而已，“芍药又泄胃，则里气又受损而变冷”，只因您要维护用桂枝汤后导致胃寒的观点，就不考虑生姜温中止呕的作用了？就不考虑甘草、大枣的护胃之功了？这是先有定见，后找理由了。
“营气不实，用桂枝泄卫，必损营气”，这时候就不考虑芍药、甘草、大枣都是补营的了？桂枝汤突然就变成营卫两泄的方子了？
李老师，不要无条件地接受原文，仲景虽伟大，但《伤寒论》在流传中会出错啊。

榆树湾故事

30条说：“证象阳旦，按法治之而增剧……”伤寒论说的阳旦就是桂枝汤，《辅行诀》中的小阳旦汤也是桂枝汤，正阳旦汤多个饴糖，大阳旦汤多了饴糖、黄芪、人参，基础都是桂枝汤，不知你说的阳旦汤是什么组成？

lp168

病人已经吐逆了，胃气将败，还用大承气汤来攻？