重读《伤寒论》29条

Qing

（29）伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，（欲攻其表，此误也，）得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之（，以复其阳）。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之（，其脚即伸）。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。


括号里是康平本认为的后人注解。这条貌似挺复杂的，说说我的理解。先不管后面用的四个方，就看病人是怎么回事。医者为什么“与桂枝汤”？因为看到病人脉浮、自汗出、微恶寒，以为就是个太阳中风，但他没有细想小便数、心烦、脚挛急是怎么回事，结果“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆”，显然是误治了，那么病人本来是什么病？


很多人说是少阴病，桂枝加附子汤证，这勉强能解释“得之便厥”，但不好解释“咽中干，烦躁，吐逆”和一开始的“心烦”，虽然干姜附子汤证有“昼日烦躁不得眠”，但人家不呕不渴，脉也不浮，“脉沉微”。


所以我倾向于把这个“得之便厥”看成热厥，有了这个看法，其余部分就很容易理顺了。“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，除了“微恶寒”，其他情况都可以来自阳明病，自汗出、小便数，津液大伤之后就出现了“脚挛急”，这可能是大承气汤证独有的，其脉当是浮而涩，《金匮》痉病篇里就有用大承气汤的一条，正有“脚挛急”，《金匮》宿食篇有一条：“问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。”微恶寒呢，其实不是表证，而是津液过伤之后的表现，白虎加人参汤证也会有这种情况，这个恶寒不会很厉害。


再看原文用的方子，基本都是一次治一个症状，机械对应，并且彻底误导了我们对病人病情的理解。先用甘草干姜汤治厥，就算是寒厥，也不该用这个方，必须用附子来恢复津液；再用芍药甘草汤治脚挛急，如果是阴证的脚挛急，用附子剂，比如四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤之类就能恢复了，不用单独治；然后用调胃承气汤治谵语，因为他考虑到烦躁厉害了就会谵语，咦？说好的阴证呢？突然就当实热证来治了。最后一个四逆汤要表达什么？是接着前面甘草干姜汤说的，把前文的“反与桂枝汤”当作“重发汗”伤津液来处理，阴证误发汗之后，轻者用甘草干姜汤，“复加烧针”的重者就要用四逆汤了，他是这样的逻辑。BTW，《伤寒论》里有不少条文都把桂枝汤当作发汗剂，这是一个很严重的错误。


总之，这条用桂枝汤误治前和误治后，都应该用大承气汤。“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，可与大承气汤。”是不是很颠覆？

未来的男人

临床症状真假难辨，寒热错杂，真寒假热，假寒真热，阴竭津亡，莫名其妙，经旨，经旨，雾里看花，难难！！！

etrypp

你没有搞明白桂枝汤之前的是怎么来的，所以才会乱说是大承气的。从学术上看，是大胆，实际上就是在杀人！

“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，这是什么病？怎么来的？源是什么？热厥的依据是什么？什么病就发展成热厥了？

王子丶殿下

伤寒论很有体系，同时也可以当医案集读。
当我读了下面的一个医案后，明白伤寒论这条的来龙去脉。
“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，是伤寒病发汗不当过汗所致，而且是多次过汗所致，和虚人汗法太过所致一样，下面的医案给出了脉象，就更好说明了。此时肯定不能用大承气的。
仲师给出了他的处理方式，而下面医案中也给出了处理方式，守方就是下策了。

榆树湾故事

1、“小便数”这一点就排除了阳明病；
2、甘草干姜汤，辛甘化阳；
3、芍药甘草汤，酸甘化阴；
4、此条是阴阳俱虚，先救阳再救阴；
5、后面假设的谵语正是胃中津液虚；
6、“重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，这是亡阳了，比上面阳虚更严重；
7、本条文描述的病人自身阴阳已虚，提示不能按通常的治法，正所谓“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”；

小林丶蛋蛋

29条跟你举出的医案是很不一样的，比如起初的自汗出、小便数，后来的厥逆、吐逆，你这个医案里都没有，两者不能互相印证，倒正好需要区别开来。
发汗太过不一定会导致阳虚证，也可能病入阳明的。你这个医案里没说有没有恶寒，如果有恶寒，可以确定是阴证，但作者还是误治了，应该用茯苓四逆汤，不该用建中汤，建中汤所治的“虚人”，是指瘦人、营血虚的人，而不是阳虚的人；也不该用生脉饮，生脉饮是补阴的，治不了阳虚。后来病家吃了那么多人参，仍迁延日久，恐怕最后还是自愈的，失败的医案。
其实临床上，真要遇到29条这样的病人，是不至于让人困惑的，只要脉诊详细些，或者加一个腹诊，就很清楚了，但是29条条文现在就是这样写的，信息不太全，只好细细分析了，应该说，可能性最大的就是大承气汤证了。

6523641286

1、“小便数”怎么能排除阳明呢？反而必须要考虑阳明的可能性，请多读《伤寒论》吧。
条文中四个处方的思路大概跟你的4、5、6这三点是一致的，我已经在主贴中指出了。
2、3、7这几点涉及一些基本认识的差异，暂且不回复了。

小林丶蛋蛋

1、小便数不是小便利；
2、汗与小便同源，汗多必然小便不会频数，反之亦然；
3、阳明病，法多汗；

南宫红嫣

1、请在《伤寒论》中搜索“小便数”，看有没有属于阳明病的。
2、汗多就小便少，或者小便多就汗少，这是理论上的，多汗多尿的情况也不少见。而且29条说的是“自汗出、小便数”，汗可能多，也可能不多，小便量可能多，也可能不多。
3、阳明病常见多汗，但这也是不一定的。

6523641286

我当然是搜过，《伤寒论》中398条里有小便数的共有4条，分别是29、244、247和250。
小便数实际上是阳不摄阴导致的，阳虚到相当程度才会出现。
而阳明病的汗出是里热蒸腾导致汗出，如果无汗那也是津液枯竭，汗无可汗，一派阳盛气象。