误用泻心汤后的反思，临床上不要上来就考虑上热下寒

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　　刚才在网上看到一本书叫《中医师承学堂：火郁发之》，是国医大师李士懋和田淑霄教授合著的，先生如果有兴趣可以关注：

　　经云：“火郁发之。”区区四个字，是河北医科大学中医学院教授李士懋、田淑霄夫妻在半个多世纪从医历程中殚精竭虑的深度思考和临床验证。本书即是作者五十年临床思悟的生动记录。
　　火郁非一病之专名，而是外感内伤、内外妇儿各科共有之病机，所以涵盖甚广，纷纭繁杂，悟透了“火郁发之”这一经旨，颇有“欲穷千里目，更上一层楼”之感。
　　李士懋、田淑霄教授所论“火郁发之”，恰恰是当代中医临床界容易忽视的盲区，而对这个盲区进行重点阐释，就相当于为临床医生搭建了从“效失参半”到“屡试屡效”的天梯。
　　《火郁发之》由李士懋、田淑霄所著，作者以自己的误诊误治为切入点，以火郁理论为指导，以期待读者们能够像作者一样“从误诊误治到竞获突兀之疗效，大有别样洞天之感”，“理论上悟透了，临床上运用起来更为自觉，心底也多了几分把握”。
　　《火郁发之》对中医临床、教学研究有一定的指导意义，适用于中医药教学、研究、临床工作者及广大师生阅读。

lp168

　　李东垣生于1180年，卒于1251年，为金朝真定人，金朝在1234年被蒙古所灭。
　　金（女真）元（蒙古）都是北方游牧民族建立的政权，其民众的生活饮食习惯可能跟现在的欧美人比较相似，想必李东垣应该治过不少这样的患者，才得出如此对证的治法方药吧。

etrypp

上面提到用葛根汤的那位有见地，但不同意合用大柴胡。

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感觉五苓散也行。

榆树湾故事

大概以为大柴胡汤是泻下剂，故用之不妥。本案葛根汤+大柴胡（不加大黄），主要是从肝失疏泄，横逆乘脾而清阳不升，肝脾不和发为泄泻的角度来考虑。这里大柴胡汤是小柴胡+四逆散（去参草）的组方。
大柴胡有加大黄和不用大黄的用法，例如103条就是不加大黄。103条为什么不是少阳转阳明，其实这个大柴胡汤内含金匮的枳实芍药散+小柴胡（去参草）。枳实芍药散证是烦满腹痛，气滞而胃气上逆，用枳实破气散结，芍药和血止痛缓解心下急。所以过经十余日，再三下之而不得解，怎么再会用大黄来攻呢。

小林丶蛋蛋

五苓散他过去用过，我用泻心汤也配伍了不少茯苓，泽泻，车前子，问题他死活就是尿少，散火汤下去马上尿就多了，我能理解风能胜湿，不能理解为什么我的去湿利水药却无效。

琅夜子

我试过甘草泻心汤合柴胡疏肝散去甘草枳壳川芎加15g厚朴枳实的法子，效果也是纹丝不动，您说是不是半夏的燥性会助长阳郁所以才会失败。
今天和我认识的一位经方派聊了这个医案，她觉得风药里➕少量附子取附子点火的药性而不是中量散寒，就像山林大火那样，可能收尾就更快。
总之您说的很对，柴胡必不可少，另外他这个方子我记错了，还是有调整药物比例的，柴胡防风用到24,其他风药用到15,白芍只有9,两草各6,我觉得这种医生还是重点提少阳少阴的阳气，而考虑患者体质偏寒，白芍用量比较轻，再加上15g的人参须，散火汤跟大柴胡汤合葛根芩连汤比整体药性偏热不少啊。

榆树湾故事

他这个毛病应该是长期阳气内郁，又因为感染了痢疾愈后不理想，兼有表邪内陷，所以之前能治好一半。今天和一位经方派聊了聊脾胃论，我真是井底之蛙，人家经方派一样对脾胃论有深入研究，哈哈哈。我这位准亲戚是因为多年来饮食不当再加上思虑过度造成的脾胃受伤，受伤导致中气受损，气虚再导致的湿热，这与外邪所引起的湿热就不一样，可别忘了他今年又感染了痢疾，临床上可能带着两种湿热的病人或许也不是新鲜的事，年轻人暴饮暴食，社会压力又大，心中难免有郁，这都可以给大家以后的临床提供一点点思路。

王子丶殿下

清阳不升、浊阴不降。简单讲湿浊是黏稠的，泽泻、车前子这些本身偏寒，所以根本推不动湿邪。当阳气升达，湿浊化开，自然借着小便就下来了。

etrypp

　　我试过甘草泻心汤合柴胡疏肝散去甘草枳壳川芎加15g厚朴枳实的法子，效果也是纹丝不动，您说是不是半夏的燥性会助长阳郁所以才会失败。
　　今天和我认识的一位经方派聊了这个医案，她觉得风药里➕少量附子取附子点火的药性而不是中量散寒，就像山林大火那样，可能收尾就更快。
　　总之您说的很对，柴胡必不可少，另外他这个方子我记错了，还是有调整药物比例的，柴胡防风用到24,其他风药用到15,白芍只有9,两草各6,我觉得这种医生还是重点提少阳少阴的阳气，而考虑患者体质偏寒，白芍用量比较轻，再加上15g的人参须，散火汤跟大柴胡汤合葛根芩连汤比整体药性偏热不少啊。

　　他这个毛病应该是长期阳气内郁，又因为感染了痢疾愈后不理想，兼有表邪内陷，所以之前能治好一半。今天和一位经方派聊了聊脾胃论，我真是井底之蛙，人家经方派一样对脾胃论有深入研究，哈哈哈。我这位准亲戚是因为多年来饮食不当再加上思虑过度造成的脾胃受伤，受伤导致中气受损，气虚再导致的湿热，这与外邪所引起的湿热就不一样，可别忘了他今年又感染了痢疾，临床上可能带着两种湿热的病人或许也不是新鲜的事，年轻人暴饮暴食，社会压力又大，心中难免有郁，这都可以给大家以后的临床提供一点点思路。

　　谢谢先生分享患者的病情细节，详解病因。

　　五苓散他过去用过，我用泻心汤也配伍了不少茯苓，泽泻，车前子，问题他死活就是尿少，散火汤下去马上尿就多了，我能理解风能胜湿，不能理解为什么我的去湿利水药却无效。

　　这可能是“提壶揭盖”的原理。“肺为水之上源，肾为水之下源”，利尿没用说明问题不在下面的肾而在上面的肺。
　　肺主皮毛、通调水道，表郁不开，清气不升，水饮自然难降。

　　就像一个倒扣的水杯，杯口下面只要覆盖一张薄薄的纸片，就可以“托住”整个杯子中的水，因为空气无法进入杯子来转换水体的空间，相当于“清气不升、水液不降”。
　　这种情况下，只要在杯子的底部（倒扣的水杯底部在上面）凿一个很小的孔，下面杯口上的纸片就会掉落，整个杯子里面的水将全部泻空。
　　风药能“升清阳、宣肺气、开表郁、散水湿”，有“提壶揭盖”之效，令水湿得降，从小便利出。
　　《伤寒论》治“少阳气郁”引起的“阳明病不大便”，就是运用的［小柴胡汤］能使“上焦得通，津液得下，胃气因和”的原理（见后附条文）。

　　用现代医学的视角来看，可能是这个原理：
　　祛风药有一定的发汗散湿作用，能增加人体全身“上皮组织”的“通透性”，而肾小球中的过滤膜也属于上皮组织，所以其通透性也得到了增强，尿液生成量也就增加了。
　　而［五苓散］的解表作用与［升阳散火汤］相比差得太远了，故利尿作用不明显。

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　　《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“230．阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。