误用泻心汤后的反思，临床上不要上来就考虑上热下寒

蒋小猿

因个人读书少，见识浅薄，耽误了患者，给人家带来很大的心理负担，真是万分羞愧。
外甥女男朋友，年龄30许，多年来的大便溏泄，每日都需要泄四五次，稍不留神就严重到每日七八次。
患者自述为贪食生冷，可他生活习惯偏向于欧美人，三餐皆为高热量高蛋白质高纤维的饮食， 配合大量的运动，人非常结实，一点都不肥胖，能吃不能拉，（其实不能拉是说他不能一次排出香蕉便，需要很多次溏泄来排出本来可以一次就排出的粪便），且无任何血压心脏血项上的毛病。
脉诊：脉沉有力为里实说明气机淤阻，脉道拘急而显弦说明肝失舒泄，所以我判断用辛开苦降法后尝试若干泄心汤配合疏肝行气醒脾药，收效甚微，且小腹越吃越滞；另外患者多年来尝试了无数的方剂，包括四君子，四神，地黄丸，仙人养脏，龙胆泻肝，皆无多大效果。总之我也无脸再治人家，外甥女另寻医生，结果人家三付药下去，他就排出的金黄色的香蕉便，基本已经可以一天两次最多三次，饮食也慢慢放开，生活变得多姿多彩。
观他的药方，用的是升阳散火汤原方，根本不考虑肝气郁结，不考虑气滞，不考虑醒脾。我厚着脸皮给人家打电话求教，人家直接就说这样的病人现在很多，尤其爱运动的年轻人；且你这个病人，身材精壮，双目有神，声音洪亮，反应敏捷，哪里来的脾虚？？？他这一看就是阳气被寒湿郁在里面了，都堵在中焦那了，且虽然舌体胖大水滑，但并无积食，关键他阳气很旺盛，所以用升阳散火法，往他三阳一阴里点火，然后借着风药，火一升上去，自然中焦就通畅了，他的肝郁也好血淤也好气滞也好，不就都解决了吗？？？你的错误就在把没读过火郁之类的文章，不知道有脾虚肾虚还有脾郁肾郁，临床上哪有那么多胃强脾弱，如果能开始就用升阳散火法，很快就会大为好转，剩下的收尾就是附子理中之类的常规药物就好了。
真是万分羞愧，当了那么多年的井底之蛙，竟然从没好好看看李东垣的东西，这是我最大的反思，人家说临床上不是只有伤寒，很多消耗型的肠胃病，李东垣会有奇效，这真是让我长了见识。

==========原文如下================
这也算一个败案，治好了长达一年的腹泻，但治不好多年来的一个怪病：每天早上大便不爽，偏稀，需要反复多次排便，直到吃完午饭后便意明显，泄出水便后一天轻松。
患者30岁，无任何血压心脏等器质性疾病，定居国外，饮食偏爱肥腻生冷，好饮酒，冷食。因运动量大，身体健壮无肥胖。有十余年的肠易激，观他之前中医治疗用的主要是四神丸，六君子，跟一些固涩类的药物为主，时好时坏，稍微不注意饮食就一日溏泻十余次。
年初找到我，是治疗痢疾后的里急后重，每日粘脓便十余次，急性痢疾用的环丙沙星，之后慢性结肠炎，西医除了激素灌肠治疗方法用尽，患者不愿意用激素，只能求助中医。

我诊断是典型的湿热腹泻，又有明显的肾寒跟气滞，脉沉细，典型的附子症，先用薏米，附子，红藤(这是当年老师对薏附败酱散的变通) ,三剂下去，腹泻就大为缓解，且在没用用任何补肾虚药物的情况下晨勃自然恢复。

之后治他的怪病，先用附子泻心汤加上一些行气燥湿类的药物，基本上腹泻已经完全好转，但是患者多年的怪病却无好转，只能通过服用藿香正气水来应急。

怪病不影响食欲，患者胃口极好。我考虑是痞症，水饮，尝试过余国俊老师的半夏泻心汤但效果依旧不明显，单纯的半夏泻心汤，甘草泻心汤也用过，这个怪病依旧无好转。

南宫红嫣

干到老，学到老。继续努力

lp168

贪食生冷不改，病机仍在。

Cjxin

据那位医生讲，每年外国旅行团去他们医院外宾门诊看的十有八九是这个毛病，估计跟欧美人的生活习惯有关系。

lp168

哈哈，谢谢您鼓励。

6523641286

读书破万卷，下笔如有神，再接再厉。

小林丶蛋蛋

有脾虚肾虚还有脾郁肾郁，如果能开始就用升阳散火法，很快就会大为好转，剩下的收尾就是附子理中之类的常规药物就好了。

　感谢老师详细分享此案的治疗过程和思路分析，让我开阔了眼界。

　　原来知道当代的赵绍琴教授擅用风药治疗肾病，金元四大家之一的李东垣擅用风药治疗脾胃病，但没有深入了解，不熟悉其具体的理法方药，对“祛风药散湿热”究竟有多神奇的疗效缺少直观的认识。
　　看到老师的详解，才知道脾郁肾郁的理论和用风药升阳散火的治法。

　　我主要学习的是“伤寒”、对“经方”稍熟悉一点，所以在老师上一帖中，对患者的病因病机和方药选用方面，是这样分析的：
　　

　　肠易激综合症多与肝郁气结、疏泄失常有关，影响了平滑肌的正常运动所致。
　　患者30岁，身体健壮，酷爱运动，无任何血压心脏方面的毛病、胃口极好，应该是湿热下利。
　　“每天早上大便后依旧有明显的腹胀，一上午需要再去两三次洗手间才能排空”，这是“里急后重”。
　　可以考虑［四逆散］合［葛根芩连汤］加薤白。
　　个见仅供参考。

　虽然在辨治理论上，与这位运用李东垣“风药升阳散火”治法而获得佳效的老师不同，但比“［升阳散火汤］”和“［四逆散］合［葛根芩连汤］加薤白”这两个方子，可以发现“用药”的主方向是相近的：

　　［升阳散火汤］原方（引自“互动百科”）：
　　升麻15克、葛根15克、独活15克、羌活15克、白芍15克、人参15克、炙甘草9克、柴胡9克、防风7.5克、生甘草6克。
　　［四逆散］合［葛根芩连汤］加薤白（按汉代一两等于现在5克折算）：
　　柴胡15克、白芍15克、枳实15克；葛根40克、黄芩15克、黄连15克、炙甘草10克；薤白（45克？）。

　葛根（升阳明经清气）、柴胡（升少阳清气）、白芍和灸甘草（柔肝平肝风缓挛急益正气护阴液）这4味药是这两个组方中共有的。
　　“经方合方”中虽然没有走太阳经的风药（羌活、独活、防风），但葛根归脾胃两经，可走阳明和太阴，且用量很大（八两 X 5 ＝ 40克），枳实和薤白也是气味辛香的药（辛可升阳、解表、散湿），故有“通阳散结，行气导滞”之效，用量也不小。所以从医理上推测，此合方于本案也会有类似于［升阳散火汤］的功效。
　　“经方合方”中还有“黄芩、黄连”两味走里的药，从内部清除肠胃的湿热。老师用［泻心汤］能将患者的病“治好一半”，说明“从里面清热燥湿”也是一个不宜忽略的治疗方向。

　　患者“泻利”是因为“邪陷阳明、肠道湿热”；“下重”是因为“少阳气郁、肝失疏泄”。
　　［藿香正气散］可以“解表化湿、理气和中”，但是用药偏热，不利于散“热郁”，药效不走少阳，不利于解“气郁”。
　　而用［四逆散］可以“疏肝解郁、理气散结”；用［葛根芩连汤］加薤白可以“升陷散水、清热燥湿”。应当可以解“气郁、湿郁、热郁”而标本兼治。

　　《黄帝内经》说：“凡十一脏取决于胆也”，用柴胡“升少阳清气”，即“舒肝解郁”，应当是本案“治本”的“关键所在”。
　　因为人体脏腑及四肢机能的正常运转，依赖于周身气机的通畅，肝气郁结会导致或加重“脾郁、肾郁、热郁、湿郁、痰郁、食郁”等郁，而肝气条达则有利于解除“诸郁”。

　　时方和经方，虽然在“学说”和“方药”上有一定的差异，但医理的本质上是相通的。
　　正如徐灵胎所言：“伤寒明理则百病皆通”。

　　想到什么说什么，“自吹自擂”了，不当之处诚请老师包涵、指正。

琅夜子

临床上哪有那么多胃强脾弱，如果能开始就用升阳散火法，很快就会大为好转，剩下的收尾就是附子理中之类的常规药物就好了。

　　这个见解精辟，可惜有不少人受叶天士等明清医家的影响较大，忌惮柴胡“助火劫阴”。
　　那些食欲极佳而又中焦阻滞的人，哪能不用柴胡剂呢？

王子丶殿下

不用风药能好？研究下我之前开葛根汤+大柴胡的道理。逆流挽舟法的老祖宗是谁，治泄泻的都得补这一课。

南宫红嫣

您别羞我了，哪里配得上老师的称号。
我现在对这个病案也有种种不解，写出来也只是留给大家作为一个反面教材，以后遇到类似的病例如果诸法无效，可以试试升阳散火法。
自己的总结如下：
1.半夏或甘草泄心汤法适合真正的脾虚，往往患者酸懒，怕冷，行动迟缓，而那种身体很壮阳气旺盛又带有明显中焦气机运转不正常的患者，可以考虑不是脾虚而是阳郁，即为李东垣所说的阴火。
2.之前的附子泄心汤，其实他自己感觉效果最好，而不像半夏或甘草越吃越滞，现在想想，或者附子也可以治疗阳郁，但附子的量要大，而不是附子泄心汤那点量。我们都知道附子对阳虚没什么大用，他是一味点火药，患者阳气被湿寒郁住，用大量的附子把火点着，或许也会有奇功，这就是这几年大剂量使用附子治疗一些脾胃虚寒往往也有很好疗效的本质原因，当然首要前提患者并不是阳虚，只是阳气被滞住了，点起火来，就散开了。
3.我家这位准亲戚，自述吃药后第一天，不光大便改善，且多年的隐疾，膝盖跟脚后跟的刺痛（西医并未查出关节炎跟足底筋膜炎）都莫名其妙的消失了，且身体变得很轻，关节灵活，这药里的两活一生一防，不就是治风的要药么，那能不能说他腹泻的一个原因也是因为风？这种风造成了他阳气被湿寒郁住？如果这样的话，那么说明第二点里的附子或者您说的葛根汤加四逆散有本质的区别了。因为这病本质在于风，所以散火法本质是扇风点火驱风邪。那么如果再引申说，往里加蜈蚣这味祛风能力最强的药配伍散淤的丹参效果会不会更好?（实在是我学艺不精，不知道这种风是不是可以理解为邓中甲老师讲授的内风外风）
4.他这个方子里柴胡用到了24克，应该用的是脾胃论里的散火汤，李东垣三本书里同一个方子配伍比例有时候不太一样，是考虑不同的使用背景。我仔细想了他跟经方的联系，首先李东垣本身也是经方大家，他的名方多为伤寒论中三阳方的化载，同时他更是风药的集大成者，把风药进入伤寒中，才有了脾胃论。可能那个年代的医疗工作者在第一线发现经方对于一些凶证，恶病效果好，而一些消耗性的肠胃疾病效果不是那么理想，才有了对风药运用的思考，李东垣本身精通伤寒，不会不知道用四逆散加葛根适用于此种病症，但他发现加入提升少阴之火的防风跟走三阳的其他风药，效果会更快，且柴胡量大，提升少阳火同时还可以清除余热，把郁火散尽，这就是对伤寒的发展啊，至于第三点里我乱说的风（湿），这点真是理解不了，脾胃论讲气机升降，脏腑内伤，非常不好理解。