伤寒论28条：服桂枝汤或下之，仍头项强痛 ，翕翕发热，无汗，心...

Chen

伤寒论28条：服桂枝汤或下之，仍头项强痛 ，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之
伤寒论40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之
小青龙汤和桂枝去芍药加茯苓白术汤，均为治疗外有表证，内有停饮的方子 二者临床应该如何区分应用？

小林丶蛋蛋

　　28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

lp168

胡老修正过。
这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药。

琅夜子

过去一直没明白，应该去桂枝还是去芍药。这次学到了。谢谢！

lp168

　　不知胡老的观点有没有得到伤寒学界的普遍认同。

　　我的看法是：
　　此方证表证已解，“头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”是水热停于心下，热不重而水饮重，水热未互结。
　　故去攻表的桂枝，加茯苓、白术运脾渗利，引水热下行而解。
　　芍药的作用是养阴和胃缓心下微痛，因为有热，防止只用渗利伤阴。

　　如果去芍药，那治法就变成“发汗解表+利尿渗湿”－〉“表里双解”了。
　　但此条文前提是“已服桂枝汤或已下”，而且当前证候是“无汗发热”，明显已经是个里证了，当治其里，顺势渗利，导心下（胃中）的水热下行通过排尿而出。

未来的男人

　　小青龙汤和桂枝去芍药加茯苓白术汤，均为治疗外有表证，内有停饮的方子 二者临床应该如何区分应用？

　　“小青龙汤证”是“表里俱寒，表寒里饮，寒饮在肺”，而“桂枝去桂加茯苓白术汤证”是“表证已解，饮停心下，热伤胃阴”。
　　这两个方证病位不同，寒热不同。

　　桂枝去桂加茯苓白术汤方
　　芍药三两 甘草二两(炙) 生姜(切) 白术 茯苓各三两 大枣十二枚(擘)
　　上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白术。

　　其一：此方的方名和服法中两次出现“去桂”二字，加上条文中的方名和药物列表中以芍药开头，这4个地方相互印证，所以不可能是“传抄错误”。
　　其二：此方的煎服方法中明确指出了其“治法”为“小便利则愈”。
　　其三：[桂枝去桂加茯苓白术汤]　＝　[真武汤]去炮附子　+　甘草、大枣
　　　　　显然是：渗利心下水饮　+　养阴益气和胃（包含[芍药甘草汤]+大枣）

榆树湾故事

简单地说28条是太阳中风兼水饮内停于中下焦而40条是太阳伤寒兼水气内停于上中焦，两者症状与证候明显不同。

另外28条，注家大体上有三种意见，一是去桂（支持原著），二是去芍（医宗金鉴），三是桂枝汤加茯苓白术（成无己等），胡希恕先生是第二种意见，刘渡舟先生是第一种意见。我个人更支持第一种意见，就是说原著没毛病。

咸鱼cool

我支持三是桂枝汤加茯苓白术。成无己等，这个等，还有谁？

咸鱼cool

从本条的“或下之”来看，很可能有芍药的禁忌证，有头项强痛、发热，说明表证仍在，桂枝证是确定有的，所以我的看法是：桂枝不可去，芍药不宜留。

lp168

28条的“仍”字很重要，说明原本就是个太少合病，既不能汗也不应下，医者不知先汗不应而又下，好在没有出现变证仍是个太少合病，从少而治，故去桂加茯术。

“或下之”而产生芍药禁忌证的说法并不能成立。