金匮学习笔记---妇人产后病脉证治第二十一

ZOY

本帖最后由 未悟道 于 2015/4/7 22:58 编辑







《谭注》：本篇内容，包括产后病痉、产后郁冒、产后大便难三病，及产后腹痛、产后中风、产后呕逆、产后下利等。产后三病，都是由于亡血伤液所致；产后腹痛，分血虚、气滞、瘀血、胃实四者；产后中风，即产后感受风邪的病证；产后呕逆，多属虚热扰胃；产后下利，多致阴血虚极。当然产后并不止这几种病，但对产后常见疾病的证治，已作了扼要的论述，这对进一步研究产后各病的诊断和治疗，是有很大启发的。




1
，
问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病鬰冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。



《谭注》：郁冒：指郁闷昏冒。  本条论述产后三种常见病症的原因。   新产妇人，有三种常见的病症，一是以项背强直为主征的痉病，二是郁闷昏冒的郁冒，三是大便难。其发生的原因，都是由于亡血、多汗所致。血虚则筋脉失养，汗多则风邪易入，故令病痉；亡血复汗，寒多阳虚，故令郁冒；血与汗皆属阴液，阴液内伤，则胃肠枯燥，故大便困难。   业师孙鼎宜说：“新产，即产后也，非谓初次生子者；产后多此三证，非谓止有此三病；本条是言痉与郁冒、大便难，皆因产后亡其津液，而有风、寒、燥之不同”；其说宜参。



新产三病，解释为“常见”、“多此三证”。我想，不一定新产后这三种病就常见，而是说这三种病都与失血多、出汗多的产后体质特点有关？ 病痉---多释义为痉病，谭氏举项背强直一项为主征；何氏则说，“项强、腰背反张、痉等证发生了”。王老讲，“不象第二篇讲的痉病那么严重，一定要写‘病痉’，不叫痉病。”但是没有症状解释。我见过的产后“痉”，除了手足搐搦症，其它的没见过。当时包括哪些病种，不知道，本篇没有痉的条文，因此何氏说可能有脱简。就记个产后失血多汗，容易筋脉失养而病痉吧。 郁冒---谭氏解为“郁闷昏冒”，不明白？何氏说“郁冒是一种昏眩，甚则昏厥不省人事的病症”，头昏、目眩，甚则晕厥。“亡血复汗，寒多，故令郁冒”，血亏于下，阳浮于外而多汗；阳浮于上则郁冒，头昏、目眩；阳气随汗外泄，表虚不固则容易感寒。阴血津液不足，阳气易浮易散是内因，感寒是外因。 大便难---各类人群的便秘以及相关问题呈现逐渐增多趋势，可能与大小环境温燥，饮食结构改变、缺少运动有关。条文指出亡津液，也是失血多汗更容易便秘的产后特点，病机为胃燥，因为胃主通降，不通失降责之于胃。 谭氏认为，“亡其津液”，是同；痉属风，冒属寒，便秘属燥是三病所异。《语译》：以痉病属筋，郁冒属神，大便难属液，为三病之异。




2
，产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便必坚，但头汗出；所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出；所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。



《谭注》：本条论述产妇郁冒大便坚的脉证和治疗。   产妇血虚，故令郁冒；亡血复汗，故脉微弱；胃失和降，则呕不能食；胃肠干燥，则大便反坚；血虚下厥，孤阳上出，故头汗出；亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，令阳与阴相配，阴阳乃得平复。小柴胡汤，功能和解表里，使上焦得通，津液得下，胃气因和，则大便坚，呕不能食之证自愈，故主治之。   《金鉴》说：“大便坚，呕不能食，用小柴胡汤，必其人舌有苔，身无汗，形气不衰者始可，故病得解，自能食也；若有汗当减柴胡，无热当减黄芩，呕则当倍姜、半，虚则当倍人参，又在临证之变通也”；其说当参。



“冒家欲解，必大汗出”“ 故当汗出，阴阳乃复”？---阴亏阳浮，或汗或晕，还能理解。欲解必大汗出，汗出阴阳乃复，就不好理解？谭氏的解释是“令阴与阳相配”；何氏解释“这是因为血虚而昏厥，昏厥眩冒的人如果病有好转的现象，必出大汗。---当汗出后就会损减了一部分过盛的阳，因而反可使阴阳调和、昏冒减退”。 从个人经验来看，昏厥，多见四肢厥冷，手足冰凉；虚脱、休克，多见汗出淋漓，皮肤湿冷。凡汗出者，好转的迹象和标志是出汗减少、停止，皮肤转温。类似于注射阿托品或654-2针剂的有效标志，汗出止，口干燥，色转红润，不用药物，自然恢复或者针刺似乎都是这个规律。没有从阴阳角度考虑过，不理解，仲景所论也不一定是这种情况。 王老讲，针对于产妇的郁冒，用小柴胡汤，实是扶正达邪，和利枢机。它尽管是阳气上逆，出现的一种郁冒，但必竟是由于表气闭郁所致。认为这不是血虚昏厥。 王老提到表气闭郁，何氏提到可能尚有往来寒热等兼症，结合第一条的“寒多”，我觉得撇开“阴阳乃复”，或可以理解为汗出而解，因为伤寒论小柴胡汤下，就有“
上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”的说法。或者因为虽然兼有表证，既有头汗出、呕吐，又有便秘，加之产后阴血亏虚感邪的特点，不用麻桂，而用柴胡剂？




3
，病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。

《何注》：这条是讲胃实发热的证治。   本条接上条原文讲郁冒好转以后，能进饮食了，过了七、八天又发热，这是胃实的原故，这种胃实必然大便不通或极度坚结的。那么这种发热就不是表证而是里证了，应该用大承气汤攻下，以通里实。 《谭注》：《金鉴》说：“大便坚，七八日更发热，用大承气汤，亦必形气俱实，胃强能食者始可也；若气弱液干，因虚致燥，难堪攻下者，则又当内用元明粉以软坚燥，外用诸导法以润广肠，缓缓图之也”；宜参。   形气俱实，胃强能食固然是用方前提，但是，金鉴例举的润肠法，只能通便，未必能祛邪解热？学本条，知道产后虽虚，也有大承气汤证。




4
，
产后腹中jiao痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足。

《谭注》：本条论述产后血虚气寒腹痛的证治。   产后血虚，寒气搏结，故腹中拘急作痛。当归生姜羊肉汤：当归温血，生姜散寒，羊肉补虚，故主治之；此即《内经》所谓“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”道理。并治腹中寒疝，虚劳不足。




5
，
产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。 枳实 烧令黑，勿太过  芍药 等分 ---服方寸匕，日三服；并主痈脓，以麦粥下之。



《谭注》：本条论述产后气滞血凝腹痛的证治。   产后腹痛，有因气滞血凝而致者，故其证烦满不得卧。枳实芍药散：枳实烧黑入血行滞，芍药和血止痛，大麦粥护胃安中，故主治之。本方即前《疮痈篇》排脓散，去桔梗，不用鸡子黄而用大麦粥，方意相近，故并主痈脓。   本条产后烦满腹痛，与上条产后腹中jiao痛不同，彼为血虚气寒所致，故宜当归生姜羊肉汤补血温寒；此为气滞血凝所致，故宜枳实芍药散行滞止痛；医者注意比较区别。



烦满---何氏说，是腹痛的同时还烦躁满闷，不能睡卧。《心典》用“且下病而凝上也”解释。王老认为“烦”字，当“甚”讲，更为合理，是指腹满重，而不是心烦。因为就两味药，不治心烦。但王老在临床应用部分，讲了加减用于经前乳胀、乳痛。虽说是扩张了适应证，毕竟涉及到了胸部，经前乳胀、乳痛，未必不可以心烦？满，何氏的烦躁满闷应该指胸，或者胸腹皆满闷，总是气病。腹痛、胀满，气滞血瘀。从方后注用于痈脓看，既不限于内证，就不限于腹部？




王老谈应用：单看条文，症状似乎比较重，从药味药量看，药仅两味，服用方寸匕，病情较轻，是一个调气和血的轻剂。   枳实芍药散，我们讲的是气滞血瘀，现在讲血虚而气滞的产后腹痛，可以适当的配伍：病位偏上，兼胸胁的疼痛，加疏肝理气药，象柴胡、郁金、当归、川芎。   偏于胃脘部位不适，加木香、砂仁、元胡，包括丹参。  病位偏下，下腹部的疼痛，用茴香，特别是乌药，或者牛膝、红花。   原方比例是等分，临床用的时候，建议枳实和芍药，用量比例为1：6，少用枳实，多用芍药，治腹痛有道理。枳实，如果说针对有下脱，下坠，阳气有下陷的情况，可以配升麻。枳实，要是平常的气滞或者气陷证，都得用15 克以上，这产后就是5 ～10 克，轻轻的用。芍药多用，按1：6 的比例，白芍就能用到30 ～60 克的量了。它取的道理，还是在行气和通滞的方面，所以，枳实芍药散的功效，总结为，行气散结，和血止痛。 对于肝郁气滞证，见舌苔少，苔薄者，包括月经前，因肝郁气滞所致的，很有效。经前紧张症，见乳胀、乳痛，容易发怒者，用枳实芍药散方，建议用量比例为1：6，可以加疏肝的药，象郁金，乳胀的话，加柴胡，还有的建议用瓜蒌。如果肝郁化热，加夏枯草、玄参，还有牡蛎或者甲珠，都有利于她乳胀、乳痛症减轻，包括有一些小叶增生的情况。



枳实、芍药等分，用于产后腹痛偏实证，气滞血瘀的病机，气血同调、气血同治。甚至可以理解为以气滞胀满腹痛为主，芍药和血止痛是配合枳实的，治气为主。王老提出1：6的比例，没有具体解释。枳实仅仅是行气以活血，治血为主。下条的下瘀血汤，是纯属治血。这是理论分析，实际使用凭感觉而已。 枳实炒黑存性，谭氏说是为了入血行滞。我觉得枳实用于产后，炒黑是为了减缓其破气之力，或者偏凉之性？




6
，
师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。 大黄3两 桃仁20枚  蟅虫20枚，熬，去足    ---炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。



《谭注》：本条论述产后瘀血内结腹痛的证治。   产后腹痛，由于气滞血凝而致者，法当以枳实芍药散行滞止痛；假令不愈者，此为腹中有瘀血着于脐下，枳实芍药散药轻不能胜病，故宜下瘀血汤：大黄通下，桃仁行瘀，蟅虫破血以主治之。用蜜为丸，取其缓攻，酒煮顿服，以助药力，故亦主经水不利；服后新血下如猪肝色状，新血当作瘀血，下如猪肝，即瘀血下行之验。   产后腹痛，不能因为枳实芍药散服之不效，即断为腹中有瘀血着于脐下。必须有瘀血的确证可凭，如小腹硬痛，目呈紫蓝色，舌质瘀斑，脉象迟紧沉结或濇等，才可用下瘀血汤逐瘀止痛，医者审之。



新血下如豚肝---新血，“当作瘀血”。药后瘀血从大便出，可见颜色如猪肝的血块状物。可是几家都没有临床上见到这种情况的介绍？




7
，产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之；热在里，结在膀胱也。



《谭注》：本条论述阳明里实与瘀血腹痛的鉴别和治疗。   产后七八日，无太阳头痛恶寒之表证，这是恶露不尽，瘀热在里，结在脐下膀胱部位。若不大便，烦躁发热，脉象浮取则微，沉取则实，则非膀胱蓄血之症，而为阳明里实之候；阳明旺于申酉，故傍晚时更显得发热烦躁；阳明胃实，故不食；食入助热，故谵语；昼为阳，夜为阴，病在阳而不在阴，故至夜则谵语自止，此与昼日明了，暮则谵语，热入血室之证不同，故宜大承气汤攻下实热以主治之。   《金鉴》说：“热在里，结在膀胱也”之八字，当在本条上文‘恶露不尽’之下，未有大承气汤下膀胱血之理，必是传写之讹；‘再倍’二字，当是衍文；按‘再倍发热’一句，当在‘日晡时’下，‘再倍’二字，即更加的意思。




8
，
产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久阳旦证续在耳，可与阳旦汤。（原注：即桂枝汤）

《谭注》：阳旦证：即桂枝证。  本条论述产后中风持续不解的证治。   产后中风，持续数十日不解，而头痛、恶寒、发热、汗出、心闷、干呕等证，延续时间虽久，仍宜解肌。阳旦汤，依原注即桂枝汤，功能调和荣卫，祛风解肌，故可与之。    《心典》：夫审证用药，不拘日数；表里既分，汗下斯判。上条里热成实，虽产后七、八日，与大承气汤而不伤于峻；此条表邪不解，虽数十日之久，与阳旦汤而不虑其散，非通于权变者，未足以语此也。（阳旦汤方，即桂枝汤加黄芩）。




9
，产后中风，发热面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。 竹叶1把  葛根3两  防风 桔梗  桂枝 人参  甘草各1两 大枣15枚 生姜5两  附子1枚，炮 右十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温复使汗出。颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，前药扬去沫，呕者加半夏半升，洗。



《谭注》：本条论述产后中风正虚邪盛的证治。   产后血虚汗多，易中风邪，风邪外乘，故发热头痛；面赤而喘。竹叶汤：竹叶、葛根，清热生津；桂枝、防风，祛风防痉；人参、附子，补虚护阳；桔梗、甘草，开利肺气；生姜、大枣，调和荣卫，故主治之。一说附子是方后所加，与呕者半夏同，此说待考。   陈修园说：“此为产后中风，正虚邪盛者，而出其补正散邪之方也；方中以竹叶为君者，以风为阳邪，不解即变为热，热甚则灼筋而成痉，故于温散药中，先以次而折其势，即杜渐防微之道也”；其说可参。



病：产后中风。 证：正虚外感兼热？ 外感：一是明确指出中风；二是有发热、头痛表证；三是方后注有温复使汗出，是个外感病无疑。 正虚：用了参附，当然有正虚问题。谭氏用“正虚”，何氏用“里虚”，王老用“阳虚”，说是阳虚中风。正虚中风，无争议，争议出在对下两个症状的理解上。 面正赤：谭氏认为是风邪外乘；何氏有“---解表风热”句；《语译》说“是病在太阳兼及阳明症候”，此皆因伤寒论阳明经证有“面色缘缘正赤”的见证。王老认为这种理解，与方药不合，用了附子、桂枝、人参，说这里的面正赤，不是阳明的缘缘正赤，而是一种“象抹了淡妆一样，就是淡红的颜色，是属于真阳上浮的表现”，释义为阳虚所致。王老例举前者以高学山，后者以徐彬为代表，一虚一实，截然不同？ 喘：既然认为太阳兼及阳明，这个喘，邪热在胃经见面赤，及肺见喘。何氏说，“气喘是产后不足之象”。王老说“如果加上喘症，应该考虑是产后大虚以后，元阳不能自固，再加上表邪，这样的两相结合，气高而不下出现的喘症”。还是一虚一实？ 我没有实际经验，仅从所学来理解。以阳虚释义，无非因为用附子。且不说谭氏说的有人怀疑附子是否属于正方，想来也是因为这个争议吧？即使用附子，把面正赤理解为阳虚的真阳上浮也是很勉强的。例如桂枝加附子汤，仅仅一个背微恶寒，远没有达到浮阳上越的程度，仲景便加了附子。假如仲景定性为阳虚，就不是仅用一个附子的问题，其余九味还是解散表邪，温复使汗出，祛邪为目的。而戴阳、浮阳上越，以回阳救逆为常法，远非九味药加一附子所能胜任？以竹叶名方，排列第一位，也与阳虚不合。所以参附之用，无非是扶正以解表。所以我倾向本证属于，正虚外感兼热。 方后注： “分温三服，温复使汗出”。是在三次服药后，每次都要温复出汗，还是只要温复见微微汗出就停服？   “颈项强”，因此，注家认为本方证有发生痉病的潜在可能，谭氏引文也是这个意思。   “前药扬去沫”，记得郝老讲伤寒提到，麻黄葛根之类，之所以“去沫”，是因为古代多用新挖出的药材的缘故，现代不必。 “半夏半升，洗”，这里的洗，不是去泥土，是用凉水浸泡，尤其是新挖的生半夏。我曾经挖过半夏，不用姜矾炮制，但是要用清水浸泡几天，每天换水，每次上面都有很多泡沫。




10
，妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。 生竹茹2分 石膏2分  桂枝1分 甘草7分  白薇1分 ---枣肉和丸，弹子大，以饮一丸，日三夜一服。有热者，倍白薇，烦喘者加柏实一分。



《谭注》：乳中：指产褥期间。  本条论述产后虚热烦乱呕逆的证治。   妇人在产褥期间，由于津气虚弱，胃热上扰，而致烦乱呕逆者，法宜安中益气。竹皮大丸：竹茹止呕，石膏除烦，白薇清热，甘草安中，枣肉补虚，桂枝护阳，有热者倍白薇以清浮热，烦喘者加柏实以养心气，故主治之。   《济阴纲目》说：“中虚者不可用石膏，烦乱者不可用桂枝”；编者曾遇此证，用竹叶石膏汤，疗效颇佳，可供临床参考。       柏实：柏子仁。 条文有“乳中虚”的“虚”字，“安中益气”的“益”字，似乎证虚而用补益，对此何氏释义如下： 《何注》：从药味来看，竹皮大丸并不是补益之品，而是除烦乱、平呕逆、清热化气的，包含着平了壮火即不致食气的意思，间接的达到了安中益气的目的，并不是竹皮大丸本身真能补益。这是为产后气虚火盛上逆呕恶的病证，立出了另一种治疗方法。值得提出的是，本方的配合比例颇为特殊，即在清热药中加一分桂枝作为平冲逆，而甘草重用至七分，是安中益气以甘药缓急。这些都是值得深思的。




11
，产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。 白头翁 甘草  阿胶各2两 秦皮  黄连 柏皮各3两   



《谭注》：本条论述产后下利虚极的证治。   产后血虚，又加热利下重，则阴血虚极。白头翁汤清热坚阴以止利，加甘草、阿胶，安中止血以补虚，故主治之。 唐容川说：“此下利，是言痢疾便脓血也；仲景此数节，或言产后伤寒，或言产后中风，此又言产后或得痢疾，仍当照法用白头翁汤，唯系产后血虚之极，故宜加补血之品；此仲景举例以见其微，非谓产后仅此一方，又非谓虚寒洞泻而下利亦用是方也”；其说宜参。 《何注》：此方不仅可治产后下利，亦可用于一般阴虚热利。




附方：
《千金》三物黄芩汤，治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。 黄芩1两 苦参2两  干地黄4两  ---温服一升，多吐下虫。




《千金》内补当归建中汤：治妇人产后，虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹急摩痛引腰背，不能食饮；产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮宜。 当归4两 桂枝3两  芍药6两 生姜3两  甘草5两 大枣12枚 ---若大虚加饴糖六两，汤成内之于火上，暖令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。若无当归，以芎藭代之；若无生姜，以干姜代之。




王老方证选： 产妇郁冒：举例──--------小柴胡汤──-------扶正达邪，和利枢机（02）                 解能食更发热--大承气汤──--------逐邪祛实（03） 产后腹痛┬血虚里寒──---当归生姜羊肉汤──补虚养血，散寒止痛（04）               │气血瘀滞──---枳实芍药散──-----行气散结、和血止痛（05）               │瘀血内结──---下瘀血汤──--------破血逐瘀（06）               └瘀兼里实──---大承气汤──--------泄热通便（？逐瘀）（07） 产后中风┬太阳中风──---阳旦汤──----------解表祛风，调和营卫（08）               └阳虚中风──---竹叶汤──----------扶正祛邪，标本兼顾（09） 产后虚烦呕逆──----------竹皮大丸──--------清热降逆，安中益气（10） 产后热利伤阴──----------白头翁加甘草阿胶汤─清热止利，养血缓中（11） 产后虚羸不足腹中刺痛─内补当归建中汤──补血和血，散寒止痛（附方）