从脉用药之三十：治肠细窄兼肺有结节证

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农历正月初八，有83岁老妪经亲戚介绍就诊。

亲属告曰：肺有结节3厘米大，不咳嗽；胃及小肠间长息肉，已极细窄；不能正常饮食，每天仅食小米糊已两月。

观其精神尚佳，面色可；讲话条理清晰，声音既不低微亦不宏亮亢奋。

诊脉时觉其手冰凉。左脉：中取寸、关硬且滑，尺不及，沉取则尺部甚实。右脉：浮、中取细长，沉取尺部亦甚实。左、右尺部均未呈虾游。

患者病重，但既非阴阳离绝之险症，亦非绝症，知可治。

遂以肾气丸、通幽汤之意用药：

熟地40克、黑顺片6克、桂枝尖10克、肉苁蓉15克、代赭石20克（打细）、茵陈6克、茯苓15克（打细）、鸡内金10克（打细）、甘松10克、党参30克、沙参12克、三棱3克、莪术3克、龙眼肉15克。五剂。

嘱咐服用后如无新添症状，可服至15剂再复诊，必愈。

附按：就左脉论，上焦有水饮，然非泻心、瓜蒌薤白白酒诸证。肾气、中气壮旺，其饮自去。肺之结节，实系寒凝气滞。以熟地、沙参之润，党参之补，附子、桂枝之温通，三棱、莪术之破积，结节症亦必愈。三棱、莪术并非力峻，实以药力悠长缓慢、软缠硬磨为功也。桃仁、红花之类药力快，药力消失亦快，故不用。

方中可否加炒白术（长时间的少食，消化吸收肯定不好，初期可加，待胃口好了之后，可以不用）、生芡实（固肾摄冲，长时间的失摄，突补怕会散、同时利湿）？

请教先生几个问题：
①左脉中取寸、关硬，这个硬应该理解成寒导致的吗？
②两手脉尺部沉取实，寸关是否存在弱的情况，这个实是否应该理解为气郁在尺部呢？如果尺实反应气郁在下焦，而先生用药重点却在补肾气上，尺已实仍断定肾气虚是否有什么依据呢？
③先生用药感觉是补肾阴多于补肾阳，想请教先生此例中有哪些细节帮助先生判断阴虚重于阳虚的？
④肠已极窄，肯定是下焦正气不足导致的，用赭石降气把能量从下焦稍往下引导肯定是对的。而尺实说明气郁在下焦，是否可以同时用黄芪加大一下升气力度呢？

答：左脉提示阴亏、心气极弱、上焦有水饮。右脉长提示冲气上逆、细则主中气弱、尺部沉实主肺气弱。左右脉均提示证虽重，但绝非阴阳离绝。两尺部重按均无虾游状，主无癌症、非绝症。故判断病重但完全可以治愈。

黄芪走而不守，补中焦之力不及党参，不必加，当然少量加以助党参也可。
给久病的老年人治病，需从多方面详细判断可治或不可治。西医治不好，患者和亲属容易接受；中医治不好，容易引起纠纷！

个人理解，此处尺实，当理解为阴实，肾阳不足，冲气散逸。不然胃口不会这么差。重点在降，稍升。加茵陈升肝。且桂枝也有升提的作用，兼有降逆，温肌（手冷），而不用肉桂的原因。

这个阶段，胃气、肺气几乎养不到肾气了。

炒白术药力呆钝，不加。加鸡内金、甘松就是消除熟地呆钝、粘腻的。山萸肉、芡实于便秘不利。

徐灵胎云：酸之极则藏。山萸肉，酸，除了补肝阴之外，当有固摄肾气的作用。这是通过您的这句话悟出来的，一物两用，且此物不与五味子同，敛正气不敛邪气。

山萸肉收敛肝气之耗散，即能收敛宗气。说成养肝尚可，说成养肾就很勉强。山萸肉于便秘不利，系从实践中得来；山萸肉重用易引起呕吐，需加生麦芽与茵陈，亦从实践中得来。真正质量好的辽五味子即北五味子如有油状，捣细后入药，酸味及辛辣味俱浓烈，并无收敛邪气之弊，但不捣细则必须加干姜或生姜。至于西五味子、南五味子，则类似不捣细的北五味子并且功效偏弱，质量较差。