肝脏中的血管和胆道变异：对肝脏手术的影响

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抽象的

肝血管和胆道解剖的准确术前评估对于确保安全和成功的肝脏手术至关重要。此类手术程序范围从更复杂的手术程序，如用于活体肝移植的肿瘤切除和部分肝切除术，到其他更常规的手术程序，如腹腔镜胆囊切除术。现代非侵入性诊断成像技术，例如使用肝脏特异性造影剂和胆汁排泄的多排螺旋计算机断层扫描 (CT) 和磁共振 (MR) 成像，已取代传统的血管造影和内镜胆管造影来评估肝血管和胆道解剖结构。这些技术有助于确定最佳肝切除平面，并帮助确定需要额外手术步骤的患者。肝血管和胆道解剖变异的术前知识对于手术计划和帮助减少术后并发症是强制性的。多排 CT 和 MR 成像，加上图像后处理的附加价值，可以准确识别有静脉充血或断流风险的区域。这些信息可能会影响关于肝切除范围或血管重建需要的手术计划。

测试 1 的学习目标

•。	讨论活体肝移植、肝肿瘤切除和肝动脉内泵放置的相关手术步骤。
•。	识别正常和变异的肝动脉、肝静脉、门静脉和胆管解剖结构。
•。	描述与肝脏手术相关的变异肝血管和胆道解剖结构。

介绍

随着肝胆手术（如移植手术和肝切除术）的日益复杂和普及，对肝血管和胆道解剖结构进行详细的术前评估是强制性的。目标是选择最佳治疗方法，减少并发症，并确定手术中需要特别注意的解剖结构。使用多排螺旋计算机断层扫描 (CT) 和磁共振 (MR) 成像的诊断成像可以对肝胆解剖结构进行准确且无创的术前评估（图1) 。

图 1a。  肝节段解剖。图(a)和来自肝脏供体(b)的相应彩色编码三维 (3D) CT 图像显示了不同的肝脏段（I 段除外）。

图 1b。  肝节段解剖。图(a)和来自肝脏供体(b)的相应彩色编码三维 (3D) CT 图像显示了不同的肝脏段（I 段除外）。

  肝脏的正常解剖结构。

在移植手术中，供体和受体的胆道和动脉血管分布图是手术的先决条件。特别是当存在动脉变异时，需要准确的手术计划和密切监测肝动脉通畅情况。

胆道和肝动脉解剖结构的解剖变异很常见，经典解剖结构分别仅在 58% 和 55% 的人群中发现。不同的肝动脉解剖结构不仅决定了手术技术，而且还可以预测肝动脉并发症以及随后的胆道狭窄和肝脓肿的风险。意外的解剖变异可能需要额外的吻合，增加移植物缺血时间和术后移植物功能障碍的风险。

在腹腔镜胆囊切除术中，尽管并发症发生率低于 1%，但如果外科医生未发现某些解剖变异会增加胆道或动脉损伤的风险。

多排 CT 和 MR 成像，尤其是当使用肝胆造影剂（例如 mangafodipir trisodium 或钆苄氧基丙酸四乙酸酯 (BOPTA) 进行 MR 成像时）清楚地描绘了胆道和动脉的解剖变异，与数字减影血管造影具有高度相关性，并且与术中胆管造影。

成像技术
多排CT

通过静脉注射碘化造影剂进行的多排 CT 允许在多相成像期间进行单次屏气体积数据采集。这允许对肝脏进行血管造影和实质评估。大解剖区域的薄层扫描可以以比单探测器螺旋 CT 扫描仪快 3 到 7 倍的速度进行。

多层螺旋 CT 血管造影是一种无创技术，已证明与传统血管造影结果具有极好的相关性，但它没有传统血管造影的一些负面影响，并且降低了成本和辐射负担。

尽管存在与正常胆管的小口径相关的挑战，但多层螺旋 CT 也可用于对潜在的活肝供体的胆道进行无创评估。多排螺旋 CT 胆管造影如下进行：静脉输注 25 mg 苯海拉明 (Benadryl; Pfizer, New York, NY) 以降低过敏反应的风险后，20 mL 胆管造影造影剂 52% 碘丙胺葡甲胺 (Cholografin; Bracco Diagnostics ，新泽西州普林斯顿）稀释在 80 mL 生理盐水中，输注 30-60 分钟。输注完成后 15 分钟，用 2.5-mm 准直对肝脏进行多排 CT；图像以 1.25 毫米的间隔重建，视野缩小。

已经证明，多排螺旋 CT 胆管造影由于其更高的空间分辨率，可以比传统的 MR 胆管造影和曼加福地吡增强的排泄 MR 胆管造影（单独或联合使用）更好地显示二级胆管。

我们的多排 CT 血管造影方案如下：通过 18-20 号肘前静脉插管以 5-5 倍的速率注射最多 150 mL 非离子碘对比剂（碘浓度，300 mg/mL）后进行成像。 7毫升/秒。多排螺旋CT血管造影技术总结在表1中。

磁共振成像

MR 成像是一种准确且无创的评估肝血管和胆道解剖结构的技术，它没有电离辐射，对碘造影剂过敏的患者是安全的。

造影剂的改进，随着胆汁排泄的肝细胞特异性造影剂的发展，如 mangafodipir trisodium（Teslascan；Nycomed，Princeton，NJ）和钆苯酸葡胺（MultiHance；Bracco，Milan，Italy），以及梯度性能的进步，线圈设计和 MR 血管造影软件允许更快的成像，提高空间分辨率和对肝血管和胆道解剖的出色描绘。

我们机构的 MR 成像方案涉及一个 1.5-T 系统（Signa；GE Healthcare，Waukesha，Wis）和一个相控阵躯干线圈。

对于 MR 血管造影，用动力注射器 (Medrad; Indianola, Pa) 以 2 mL/sec 的速率静脉内注射 40 mL 钆喷酸葡胺 (Magnevist; Berlex, Montville, NJ)。

对于使用 mangafodipir trisodium 进行 MR 胆管造影，在 1-2 分钟内通过缓慢注射的方式静脉内给予 5 μmol/kg 剂量（0.1 mL/kg，最多 15 mL），然后用 10 mL 盐水冲洗。注射后 15-30 分钟对患者进行成像，以获得 T1 加权锰增强 MR 胰胆管造影图像。

对于钆苯酸葡胺的 MR 胆管造影，通过动力注射器以 2 mL/sec 的速度静脉内给予 0.05 mmol/kg 剂量（0.1 mL/kg，最多 15 mL），然后以 20- mL 盐水冲洗。在静脉给药期间，获取动态血管图像，具有与 MR 血管造影方案相同的成像延迟和参数，如表2中所述。注射后 30-60 分钟，再次对患者进行成像以利用胆汁排泄物并获得 T1 加权钆增强 MR 胰胆管造影图像。

用于 MR 血管造影的序列见表2；用于胆道磁共振成像的那些在表3中列出。

图像后处理

从多排 CT 或 MR 成像获得的原始成像数据在商用工作站 (ADW 4; GE Healthcare) 上进行处理，以进行多平面重建以及最大强度投影 (MIP) 和体积渲染的 3D 重建。表 4列出了在后处理视图中查看相关解剖变异的最有用的平面。

血管和胆道解剖
肝动脉解剖

在大约 55% 的人群中观察到典型的肝动脉解剖，肝固有动脉分为右肝动脉和左肝动脉（图3）。肝动脉变异解剖的 Michel 分类见表 5。

图 3.  一名 36 岁肝移植活体供体的正常肝动脉解剖。轴向 MIP 图像显示肝动脉的正常解剖结构。CHA = 肝总动脉，LHA = 肝左动脉，RHA = 肝右动脉，SA = 脾动脉，Seg IV HA = IV 段肝动脉。

肝静脉解剖

在经典的肝静脉解剖结构中，三个主要的肝静脉汇入下腔静脉 (IVC)。肝左静脉引流 II 和 III 段，肝中静脉引流 IV、V 和 VIII 段，肝右静脉引流 V-VII 段。在大约 60% 的人群中，肝中静脉和左静脉汇合形成一个共同的主干，分别汇入下腔静脉( ,图 4 )。

图 4.   47 岁供肝者的肝静脉汇合。来自多排 CT 的冠状 MIP 图像显示左肝静脉(LHV)、肝中静脉(MHV)和右肝静脉(RHV)的汇合处。

门静脉解剖

正常的门静脉解剖结构包括主要的门静脉主干分支，在肝门处，进入左右门静脉，右门静脉随后分为前支和后支 ( ,图 5 ) .

图 5.   52 岁肝移植活体供体的正常门静脉解剖。来自 3D CT 门静脉造影的图像显示门静脉(PV)分支为左门静脉(LPV)和右门静脉(RPV)。后者分为右前门静脉（RAPV）和右后门静脉（RPPV）。SMV = 肠系膜上静脉，SV = 脾静脉。

胆道解剖

约 58% 的人群出现典型的胆道解剖结构，包括分别引流肝右叶和左叶的右肝管和左肝管（图6 ）。右肝管分支为右后肝管，引流后段 VI 和 VII，以及右前肝管，引流前段 V 和 VIII。右后管呈水平走向，通常在更垂直的右前管的后方延伸，并从内侧入路与右前管汇合，构成较短的右肝管。引流段 II-IV 的节段支流形成左肝管。左右肝管融合形成肝总管。尾状叶通常引流至左肝管或右肝管。胆囊管通常在其起点下方汇入肝总管的外侧（, 14）。

图 6.  活体肝供体的正常胆道解剖结构。在注射 mangafodipir trisodium 后获得的 3D T1 加权 MR 胆管造影的冠状斜位图像显示左右肝管分别引流肝脏的右叶和左叶。

手术注意事项

在对活体肝移植的潜在供体进行术前评估时要牢记的最重要概念是半肝切除平面的过程。切口沿着一个相对无血管的平面进行，该平面将肝脏的左叶和右叶分开，并在肝中静脉右侧 1 cm 处，连接胆囊窝和 IVC，靠近所谓的 Cantlie 线（图7）。

图 7.  图示显示了半肝切除平面（箭头）。该平面连接胆囊窝和 IVC，并在肝中静脉右侧 1 cm 处延伸。

肝脏的左叶留在供体中，而右叶则被收获用于移植到受体中；必须注意确保两者都有足够的新陈代谢活力。因此，必须在术前识别穿过肝切除平面的主要血管，以避免随后对移植物或供肝造成缺血性损伤。其中一些异常可能需要修改手术程序，甚至可能禁止手术以避免对供体肝脏造成不可逆的损害；稍后提供示例。

肝肿瘤切除术，主要用于治疗肝转移，是另一个发展中的外科领域，其中血管和胆道解剖的术前评估非常重要。

在西方国家，结直肠癌是第三大最常见的恶性肿瘤，大约 50% 的患者会发生肝转移。肝转移导致至少三分之二的肝转移结直肠癌患者死亡。对于这些患者，唯一可能治愈的治疗方法是肝切除术，在此之后，选定患者的 5 年总生存率为 37%–58%。

影像诊断技术的进步、更准确的术前分期以及手术技术的改进，使得能够进行越来越复杂的肝脏手术，从而减少了接受非治疗性剖腹手术的患者数量。

结直肠转移患者的术前选择很大程度上依赖于影像诊断，因为治疗策略不仅取决于区分有无肝转移的患者，还取决于评估肝转移的数量、大小、位置和手术切缘（图8  ）。需要评估预期的剩余肝脏，以评估保留足够的残肝（在健康肝脏中>20%）、足够的血管流入和流出以及胆汁引流以及两个相邻肝段的能力。

图 8.  肝脏肿瘤的肝切除术需要完全切除肿瘤，边缘无肿瘤（箭头）。此外，还需保留残肝的血管供、引流。

多排 CT 和 MR 成像，加上后处理图像的附加值，可以准确识别有静脉充血或断流风险的区域，可能会影响关于肝切除范围或血管重建需要的手术计划。

对于残余肝体积较小或肝功能受损的患者（例如，肝硬化），诊断成像的价值甚至更大，在这些情况下，部分肝坏死或胆汁渗漏等轻微并发症可能是致命的。

由于右侧肝内血管解剖结构的更大变异性，广泛涉及肝右叶的切除术在很大程度上依赖于术前对肝脏的评估以及诊断成像以检测血管和胆道解剖变异。

另一个新兴的外科和放射学领域是肝转移的动脉内化疗。结直肠癌转移肝切除后，肝动脉内化疗和全身化疗的组合可用于治疗剩余肝脏的微转移并防止恶性肿瘤的肝外扩散。

已将肝动脉内化疗加全身化疗与单独的全身治疗进行了比较，已证明该组合可降低肝脏复发率并提高 2 年总生存率。动脉内化疗输注依赖于肝转移瘤的大部分血液供应来自肝动脉，而正常肝组织主要由门静脉灌注。因此，肝动脉输液泵 (HAIP) 允许向肝脏恶性肿瘤输送最大剂量的化学治疗剂，并减少对正常肝组织和其他器官的剂量，从而最大限度地减少化学治疗毒性。

肝动脉化疗的成功依赖于准确的患者选择和 HAIP 放置的手术专业知识。必须插入导管，以确保化疗药物充分且均匀地分布到肝脏，而不会灌注肝外组织。为了保持导管和插管动脉的长期通畅，导管尖端不得在肝动脉中产生湍流（，图 9）。

图 9.   HAIP 导管的放置。附图显示了通过胃十二指肠动脉(GDA)插入的 HAIP 导管。然后将导管尖端（箭头）推进到肝固有动脉（PHA）中。

与手术相关的血管和胆道变异
肝动脉变异

由于肝动脉解剖结构的相当大的变异性（图10），对这种解剖结构的评估对于潜在的活体肝供体的术前评估至关重要（图24）。 并非所有解剖变异都具有相同的重要性。它取决于变体是在供体中还是在受体中发现的。来自胃左动脉的替代或辅助肝左动脉对供体不重要，供体的左叶将留在原位，但对受体很重要，因为在天然肝脏切除期间，需要额外的步骤来结扎它在原点（，图 11）。肝左叶内侧段（IV段）的动脉起源变异对受者来说并不重要，但对供者来说却非常重要，因为肝切除平面会切断该段的动脉供应。其他变体，例如从肠系膜上动脉替换右肝动脉，需要对供体和受体进行额外的手术步骤（图12）（图25）。

图 10.  一名 49 岁供肝者的不同肝动脉解剖结构。来自多排 CT 的 3D 体积渲染图像显示分别从主动脉发出的肝总动脉(CHA)、脾动脉(SA)和胃左动脉(LGA) 。GDA = 胃十二指肠动脉，PHA = 肝固有动脉，RRA = 右肾动脉，SV = 脾静脉。

图 11.  一名 42 岁的肝移植活体供体更换了左肝动脉。来自多排螺旋 CT 的弯曲 MIP 图像显示从左胃动脉(LGA)发出的肝左动脉(LHA)被替换。AO = 主动脉，CA = 腹腔动脉。

图 12.  一名计划进行肝移植的 38 岁男性，更换了左右肝动脉。来自多排螺旋 CT 的冠状 MIP 图像显示胃动脉（箭头）替换的左肝动脉（LHA）和肠系膜上动脉（箭头）替换的肝右动脉（RHA ）。

供者和受者相关的动脉变异总结在表6（图 13）中。

图 13.  肝移植活体供体中左肝动脉的早期分支。CT 血管造影显示左肝动脉（箭头）在胃十二指肠动脉(GDA)引出之前从肝总动脉(CHA)早期分支。

并非所有肝血管变异都与肝肿瘤切除手术相关。手术技术的重要性和影响程度主要取决于动脉变异与肿瘤的空间关系，以防止损伤异常肝血管，从而防止继发于肝脏和胆道缺血的肝实质，并确保完全无肿瘤切除边距。尽管需要根据具体情况评估血管和胆道解剖变异，但表 7总结了与肝肿瘤手术相关的一些最重要的变异，根据肝叶包含肿瘤的情况。

肝静脉变异

活体肝移植成功的关键是维持移植物的供血和静脉引流之间的平衡。静脉充血会严重损坏移植物，导致其失效；因此，即使是沿着实质解剖平面延伸的小的肝静脉分支，也需要保持完整或重建。

与外科医生相关的信息涉及静脉引流到 IVC 和半肝切除平面周围的模式。需要仔细检查肝中静脉的分支模式，因为它会影响肝切除平面的位置。引流 VIII 和 V 段的肝静脉分支可能会流入肝中静脉（图14）。9% 的人群可能存在将右上前段（VIII 段）引流到肝中静脉的分支，并且具有重要意义，需要额外的手术步骤以避免该段的静脉充血（称为内侧段静脉充血）和节段性坏死和萎缩（图 15 ) 。

图 14.   V 段引流至肝中静脉。彩色编码的 3D 图像显示肝中静脉支流沿手术平面（坎特利线）引流的节段肝脏解剖结构，用于右肝切除术。该图像是使用专用软件（MeVis；MeVis Technology，Bremen，Germany）从多探测器 CT 数据创建的。V段（单箭头）引流至肝中静脉（双箭头）。V段引流（浅棕色区域）的体积约为80 mL；因此，尽管手术难度增加，但仍需保留该节段的活力。

图 15a。  Ⅷ段引流至肝中静脉。(a)一名 46 岁肝移植活体供体的轴向 T1 加权 MR 图像显示支静脉（箭头）将 VIII 段引流至肝中静脉。半肝切除平面（白线）在副静脉与 IVC 汇合之前与副静脉相交。(b)受者术后轴向 T1 加权 MR 图像显示相应肝段萎缩（箭头）。(c)在手术过程中获得的相应照片上，由肝副静脉引流的肝实质出现充血（箭头）。

图 15b。  Ⅷ段引流至肝中静脉。(a)一名 46 岁肝移植活体供体的轴向 T1 加权 MR 图像显示支静脉（箭头）将 VIII 段引流至肝中静脉。半肝切除平面（白线）在副静脉与 IVC 汇合之前与副静脉相交。(b)受者术后轴向 T1 加权 MR 图像显示相应肝段萎缩（箭头）。(c)在手术过程中获得的相应照片上，由肝副静脉引流的肝实质出现充血（箭头）。

图 15c。  Ⅷ段引流至肝中静脉。(a)一名 46 岁肝移植活体供体的轴向 T1 加权 MR 图像显示支静脉（箭头）将 VIII 段引流至肝中静脉。半肝切除平面（白线）在副静脉与 IVC 汇合之前与副静脉相交。(b)受者术后轴向 T1 加权 MR 图像显示相应肝段萎缩（箭头）。(c)在手术过程中获得的相应照片上，由肝副静脉引流的肝实质出现充血（箭头）。

与供者相关的静脉异常是副肝右下静脉直接引流至 IVC，通常引流 VI 或 VII 段，很少引流 V 段。多达 47% 的病例可见异常。有时可能会发现不止一艘船只。在术前计划中，重要的是不仅要突出这些副静脉的存在和数量，还要突出它们的大小和它们与沿 IVC 的主要肝静脉引流部位的距离。当这个距离超过 40 毫米时，将两条静脉植入受者的下腔静脉可能在技术上很困难。

表 8总结了供者和受者相关的静脉变异。

并非所有肝静脉变异都与肝肿瘤切除手术相关。它们对手术技术的重要性和影响主要取决于它们与肿瘤的空间关系，以防止对异常肝血管和肝实质的损伤（缺血和静脉充血），并确保完全无肿瘤的切除边缘（图16 ）。在右叶肝肿瘤的情况下，通常将 V 和 VI 段直接引流到 IVC 的副肝下静脉需要额外的手术步骤来夹住或结扎。这增加了手术所需的时间及其复杂性。在左肝切除的情况下，如果大的支静脉将 VIII 段引流到 MHV，切除 MHV 可能会导致 VIII 段静脉引流受损，随后出现充血、缺血和萎缩；因此，可能需要额外的手术步骤并且必须提前计划。

图 16a。  一名 53 岁男性患胆管癌。(a, b)术前多排 CT 血管造影的轴向(a)和冠状(b)图像显示接触 IVC 的肿瘤（箭头）。(c)肝静脉汇合处和肝动脉的 MIP 图像显示关键脉管系统未受累。(d)照片显示，通过异位切除术可以手术切除胆管癌。

图 16b。  一名 53 岁男性患胆管癌。(a, b)术前多排 CT 血管造影的轴向(a)和冠状(b)图像显示接触 IVC 的肿瘤（箭头）。(c)肝静脉汇合处和肝动脉的 MIP 图像显示关键脉管系统未受累。(d)照片显示，通过异位切除术可以手术切除胆管癌。

图 16c。  一名 53 岁男性患胆管癌。(a, b)术前多排 CT 血管造影的轴向(a)和冠状(b)图像显示接触 IVC 的肿瘤（箭头）。(c)肝静脉汇合处和肝动脉的 MIP 图像显示关键脉管系统未受累。(d)照片显示，通过异位切除术可以手术切除胆管癌。

图 16d。  一名 53 岁男性患胆管癌。(a, b)术前多排 CT 血管造影的轴向(a)和冠状(b)图像显示接触 IVC 的肿瘤（箭头）。(c)肝静脉汇合处和肝动脉的 MIP 图像显示关键脉管系统未受累。(d)照片显示，通过异位切除术可以手术切除胆管癌。

图 17a。  一名 72 岁结直肠癌女性右叶转移的扩大肝切除术。(a)术前冠状位 CT 图像显示右肝叶上段有肿瘤（黑色箭头）；肿瘤压迫下腔静脉和肝中静脉（白色箭头）。因此，进行了扩大的右肝切除术，包括肝中静脉和IV段的一部分，以实现无肿瘤切除边缘。(b)术后轴向 CT 图像显示有灌注的残留肺叶，表明扩大的右肝切除术是成功的。

图 17b。  一名 72 岁结直肠癌女性右叶转移的扩大肝切除术。(a)术前冠状位 CT 图像显示右肝叶上段有肿瘤（黑色箭头）；肿瘤压迫下腔静脉和肝中静脉（白色箭头）。因此，进行了扩大的右肝切除术，包括肝中静脉和IV段的一部分，以实现无肿瘤切除边缘。(b)术后轴向 CT 图像显示有灌注的残留肺叶，表明扩大的右肝切除术是成功的。

根据肿瘤的位置，血管变异有时可用于进行不寻常的部分肝切除术，提供足够的肝组织以确保无肿瘤切除边缘而不损害血管引流和对肝脏其余部分的供应。例如，位于 VII 段的肿瘤，在有副肝右下静脉的患者中，从右肝主静脉与 IVC 汇合处引流超过 40 mm，可以在不切除后下静脉的情况下安全切除。段 ( ,图 18 )。

图 18.  血管变异患者的不寻常部分肝切除术用于肿瘤切除术。图像显示肝 VII 段中的肿瘤（白色椭圆形）。患者有一条副肝右下静脉（箭头），从与肝主静脉汇合处超过 40 mm 汇入 IVC。由于这种血管变异，进行了不寻常的部分肝切除术（白线），这允许安全切除而不会丢失后下段。

表 9中提供了与手术相关的一些最重要的静脉变异的总结，根据肝叶包含肿瘤的情况。

门静脉变异

10%–16% 的患者存在门静脉分叉（图19）。虽然这种变异并不代表手术禁忌症，但需要在手术前了解它，因为分离门静脉分支需要额外的手术步骤。

图 19.  一名 52 岁男性因肝细胞癌接受右肝切除术的门静脉分叉。CT 血管造影的三维体积渲染图像（下斜视图）显示门静脉分叉为右前门静脉(RAPV)、右后门静脉(RPPV)和左门静脉(LPV)。

左门静脉和右门静脉分叉之间的距离必须在术前确定，因为它对手术技术有影响。

表 10总结了与供者和受者相关的门静脉变异。

对于解剖结构复杂的患者，多平面图像和 3D 重建可能有助于阐明肿瘤与血管解剖结构的关系，帮助制定手术计划 ( 1 )。表 11报告了与肿瘤切除手术相关的门户变异。

胆道变异

胆道并发症发生在 7%–10% 的供体中，是活体肝移植中最常见的发病原因；它们包括胆汁渗漏和胆管狭窄。术后胆漏可发生于不同部位，但主要发生在肺门板尾状支。胆汁渗漏也可能发生在肝管的修复部位，很少沿着肝实质横断面发生。

已经证明，使用 CT 胆管造影或 MR 胰胆管造影对胆道解剖变异进行详细的术前评估有助于预防此类并发症，帮助外科医生安全地在供体中进行肝切除术和在受体中进行胆道重建（图20）。在肝脏术前评估的情况下，T2 加权 MR 胰胆管造影可能不足以识别肝内胆管和胆道变异。

图 20.  正常和变异胆管解剖。L = 左肝管，RA = 右前肝管，RP = 右后肝管。图纸显示正常解剖(A)、三叉(B)、短的右肝管(C)、右前肝管延续至肝总管(D)、右后肝管引流至左肝管(E)，以及将右前肝管引流到左肝管(F)。

Mangafodipir trisodium（双吡哆醇二磷酸锰 [Mn-DPDP]）和钆-BOPTA 是肝特异性 MR 造影剂，排泄到胆道系统中，使胆汁 T1 缩短。Mn-DPDP 增强的 3D MR 胰胆管造影已被证明在识别肝内胆管的变异体方面既敏感又特异。

最常见的胆管变异之一，在一个系列的 15.6% 的病例中发现，是右后肝管引流到左肝管。这种变体可能导致供体无意中的胆道损伤。其他常见的临床相关的胆道解剖变异可能使移植手术复杂化，包括右肝管的后下分支引流到左肝管和胆道三叉（图21 ，）。在一些中心，由于术后并发症发生率的增加，胆道分叉可能会妨碍移植物的采集。

图 21a。  一名 52 岁肝脏供体的胆道分叉。LHD = 左肝管，RAHD = 右前肝管，RPHD = 右后肝管。(a)术前 MR 胆管造影的 Mangafodipir 增强 MIP 图像显示胆道三叉。(b)相应的术中胆管造影显示变异的胆道解剖结构。

图 21b。  一名 52 岁肝脏供体的胆道分叉。LHD = 左肝管，RAHD = 右前肝管，RPHD = 右后肝管。(a)术前 MR 胆管造影的 Mangafodipir 增强 MIP 图像显示胆道三叉。(b)相应的术中胆管造影显示变异的胆道解剖结构。

然而，已经证明，使用多排螺旋 CT 胆管造影（图22）或 MR 胰胆管造影（图23 ，)，允许外科医生在开始手术前计划他们的方法，并有助于预防胆道损伤，从而在一个系列中将胆道并发症的发生率降低到 1.9%。

图 22.  一名 64 岁男性结直肠癌右叶肝转移，IV 段引流至左肝管。3D 多排螺旋 CT 胆管造影的冠状位 MIP 图像是在静脉注射碘二胺葡甲胺后进行的，显示 IV 段胆管(Seg IV BD)引流到左肝管(LHD)。CBD = 胆总管，CD = 胆囊管，RHD = 右肝管。

图 23a。  一名 47 岁肝移植活体供体的不同胆道解剖结构。来自 3D 胆管造影(a)和术中常规胆管造影(b)的T1 加权 MIP 图像显示右肝管的早期分支（箭头）。

图 23b。  一名 47 岁肝移植活体供体的不同胆道解剖结构。来自 3D 胆管造影(a)和术中常规胆管造影(b)的T1 加权 MIP 图像显示右肝管的早期分支（箭头）。

胆道并发症也是肝肿瘤切除术中主要发病率的重要原因，患病率为 3.6%–8.1%，肝功能衰竭 (35.7%) 和手术死亡率 (39.3%) 的相关风险很高。最严重的胆道并发症之一是胆漏，已证明当切除范围扩大到 I 或 IV 段时，胆漏会增加。解剖因素，如胆管汇合处的复杂性和左侧肝内胆管的变异性，导致左侧肝切除术后胆道并发症的发生率较高。

尽管肝切除手术技术取得了进步，例如使用超声波解剖器，但胆道并发症的发生率并没有显着改变。因此，为了描绘胆道可能的解剖变异，建议在左侧肝切除术之前进行术前胆道诊断成像，特别是在需要进行扩大肝切除术或三段切除术时。

供体和受者相关的胆管变异总结见表 12 ，用于肿瘤治疗的部分肝切除术中相关胆管变异的总结见表13。

胆管损伤可能发生在开腹或腹腔镜胆囊切除术后。今天，腹腔镜手术是治疗胆石症的标准护理，但与开腹手术相比，与该技术相关的胆管损伤风险增加。不同的胆道解剖结构是可能导致腹腔镜胆囊切除术后发生胆管损伤的因素之一。

3.2%–18.0% 的患者出现异常的右肝管，将部分肝右叶直接引流至肝外胆管树。由于靠近胆囊肝角（下方为胆囊管和胆囊，上方为肝右叶，内侧为肝总管），在胆囊切除术中，异常导管可能会发生意外横断或结扎，因此可能会出现并发症。这些并发症包括胆瘘的形成、胆汁瘤、败血症、疼痛和胆管炎的反复发作。如果结扎管引流的实质体积不小，可能会出现胆道萎缩并导致黄疸。

在大约 10% 的人群中，胆囊管在一个共同的纤维鞘内平行于肝总管延伸很长一段距离。这种变异的解剖结构，如果不被识别，可能会导致胆囊切除术后并发症。胆总管可能被误解为胆囊管，从而导致肝外胆管的意外结扎或横断。如果长的平行胆囊管结扎得太靠近肝总管，肝外胆管也可能发生狭窄。

另一个潜在的并发症是手术后残留的胆囊管过长，这构成了结石形成和胆囊切除术后综合征的解剖学基础。

多排螺旋 CT 胆管造影和 MR 胆管造影可以清晰地描绘出不同的胆管和胆囊管解剖结构；因此，它们可用于术前识别那些需要外科医生特别注意的解剖变异。

动脉内化疗泵的放置

在动脉内化疗泵放置中，肝动脉解剖的术前标测是强制性的，因为它有助于确定患者是否适合手术本身以及是否需要修改技术。将动脉内输液泵放置在主要肝动脉内是很重要的，尽可能靠近但远离胃十二指肠动脉的起源。在动脉解剖结构正常的患者中，化疗泵放置在胃十二指肠动脉起源后的肝固有动脉中（图9 ））。在具有不同血管解剖结构的患者中，泵的位置根据胃十二指肠动脉的起源以及灌注肝脏的优势动脉和副肝动脉之间的关系而变化（图24 ，）。

图 24a。  一名患有结肠直肠癌肝转移的 64 岁男性的动脉变异。（a） CT 血管造影的冠状 MIP 图像显示被替换的肝右动脉（双箭头）和副肝右动脉（箭头）之间的异常肝外交通（单箭头）。被替换的肝右动脉起源于肠系膜上动脉。(b)相应的常规血管造影显示被替换的（双箭头）和辅助（箭头）肝右动脉之间的交通（单箭头）。由于解剖结构不同，该患者不适合进行 HAIP 放置，因此进行了全身化疗。

图 24b。  一名患有结肠直肠癌肝转移的 64 岁男性的动脉变异。(a) CT 血管造影的冠状 MIP 图像显示被替换的肝右动脉（双箭头）和副肝右动脉（箭头）之间的异常肝外交通（单箭头）。被替换的肝右动脉起源于肠系膜上动脉。(b)相应的常规血管造影显示被替换的（双箭头）和辅助（箭头）肝右动脉之间的交通（单箭头）。由于解剖结构不同，该患者不适合进行 HAIP 放置，因此进行了全身化疗。

肝叶动脉不是终末动脉。变异肝动脉闭塞后，流向对侧肝叶的血流通过侧支血管迅速恢复。因此，在肝动脉解剖变异的情况下，可以结扎变异动脉，通过剩余的优势肝动脉恢复血流，无需植入单独的输液泵。

在一些动脉血管变异的患者中，如更换的左右肝动脉（Michel II 型和 IV 型），可能需要修改该技术。在病变位于肝右叶且具有 Michel III 型血管变异的患者中，放置在肝主动脉中的泵将仅向左叶和​​肝中动脉供应化疗剂，而使病变未得到治疗 .

已经证明，如果对胃十二指肠动脉以外的血管进行插管，则具有不同动脉解剖结构的患者更容易出现 HAIP 并发症。此外，在多血管变异的情况下，与单动脉变异的患者相比，患者的泵相关并发症增加。通过术前评估肝脏和肝外血管的解剖结构，可以最大限度地减少放置动脉内泵的并发症，如肝外灌注不良和对正常肝组织的化学毒性作用。必须在术前检测起源于输液导管尖端和胃十二指肠动脉和肝固有动脉交界处的小十二指肠动脉，以降低化学性胆管炎、出血和十二指肠炎的风险。

结论

带有 MR 胰胆管造影的多排 CT 和 MR 成像，以及图像后处理，可提供与手术相关的肝血管和胆管解剖结构的出色描绘。它们有助于确定最佳肝切除平面，以避免横断主要静脉分支，并确定需要额外手术步骤的患者。肝血管和胆道解剖变异的术前知识对于手术计划是强制性的，并有助于减少供体和受体的术后并发症。多排 CT 和 MR 成像，加上后处理图像的附加值，可以准确识别有静脉充血或断流风险的区域。这些信息，在一些解剖变异中，

对于少量肝残体或肝功能受损（例如，肝硬化），部分肝坏死或胆汁渗漏等轻微并发症可能会导致致命后果，这些信息非常宝贵。

表 1.多排 CT 血管造影方案

*推注开始后的时间。†扫描在 125 HU 在腹腔动脉水平的主动脉中自动触发。

表 2. MR 血管造影协议

表 3. MR 胆管造影协议

* 使用 mangafodipir 15-30 分钟，使用钆-BOPTA 60 分钟。

表 4.用于查看相关解剖变异的后处理视图

*CHD = 肝总管，LHD = 左肝管，RAHD = 右前肝管，RPHD = 右后肝管。

表 5.根据 Michel 分类的肝动脉变异

*CHA = 肝总动脉，LGA = 胃左动脉，LHA = 肝左动脉，MHA = 肝中动脉，RHA = 肝右动脉，SMA = 肠系膜上动脉。

表 6.肝动脉变异和肝移植

注：CHA = 肝总动脉，GDA = 胃十二指肠动脉，LHA = 肝左动脉，MHA = 肝中动脉，RHA = 肝右动脉，SMA = 肠系膜上动脉。

表 7.肝动脉变异和肿瘤切除的相关性

*LGA = 胃左动脉，LHA = 肝左动脉，RHA = 肝右动脉，SMA = 肠系膜上动脉。

表 8.肝静脉变异和肝移植

*MHV = 肝中静脉，RHV = 肝右静脉。

表 9.肝静脉变异和肿瘤切除的相关性

*MHV = 肝中静脉。

表 10.门静脉变异和肝移植

表 11.门静脉变异和肿瘤切除的相关性

表 12.胆管变异和肝移植

*CHD = 肝总管，LHD = 左肝管，RAHD = 右前肝管，RHD = 右肝管，RPHD = 右后肝管。†同时将 RAHD、RPHD 和 LHD 排空至 CHD。

表 13.胆管变异和肿瘤切除的相关性

*CHD = 肝总管，LHD = 左肝管，RAHD = 右前肝管，RHD = 右肝管，RPHD = 右后肝管。†同时将 RAHD、RPHD 和 LHD 排空至 CHD。