基于影像的脑卒中血管内治疗选择

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SA-CME 学习目标

完成此基于期刊的 SA-CME 活动后，参与者将能够：

• ■ 根据最近的 AHA-ASA 指南，描述 AIS 的 EVT 患者选择的影像范例。
• ■ 列出在早期（<6 小时）或晚期（6-24 小时）窗口出现的 AIS 患者中用于 EVT 选择的影像学标准。
• ■ 讨论目前没有足够证据证明进行 EVT 的 AIS 患者亚组。
  
  

介绍

血管内治疗 (EVT) 现已成为累及前循环的大血管闭塞 (LVO) 急性缺血性卒中 (AIS) 患者的有效治疗选择。2015 年，六项随机试验——MR CLEAN 、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME、EXTEND-IA 和 THRACE——通过证明 EVT对于处于“早期窗口”（即症状出现后 6 小时内）的 AIS 和 LVO 患者是一种有效的治疗方法。2018 年，又有两个成功的试验——DAWN和 DEFUSE 3 ——将 EVT 延长到“晚期窗口”（即，症状出现后长达 24 小时）（表）。这些试验的压倒性积极结果导致治疗指南的变化和 EVT 的广泛采用。

用于 AIS 的八项 EVT 试验的登记和成像标准

注：ADC = 表观扩散系数，ASPECTS = Alberta 中风计划早期 CT 评分，CBF = 脑血流量，CBV = 脑血容量，CTA = CT 血管造影，MCA = 大脑中动脉，MRA = MR 血管造影，NIHSS = National Institutes健康中风量表，SI = 源图像，T max = 达到最大值的时间。

*分为好或中等与差或不存在。

†最初仅在标准被修改为使用 ASPECTS 之前使用。

关于这些试验在成像利用方面的一些要点：

• 在所有试验中，一个一致的成像标准是使用血管成像来识别 LVO，在所有试验中都将其定义为颅内颈动脉或 M1 闭塞。一些试验包括用于入组的 M2 闭塞（SWIFT PRIME 和 EXTEND-IA），MR CLEAN 包括大脑前动脉 (ACA) 和 M2 闭塞。
• 在确定缺血性变化和缺血核心时，MR CLEAN 具有最简单的成像方法，使用非增强 CT 只是为了确保不存在大面积梗死（不使用 ASPECTS）。EXTEND-IA 是唯一一项使用灌注成像来定义缺血核心（<70 mL）以一致地纳入所有患者的试验。SWIFT PRIME 还使用灌注成像来计算缺血核心（<
• 在使用非增强 CT ASPECTS 作为入组标准的试验中，在 ESCAPE 和 SWIFT PRIME 中使用 CT ASPECTS ≥ 6，在 REVASCAT 中使用 CT ASPECTS ≥ 7。三项试验鼓励在可用时使用 MRI，尽管唯一主要招募使用 MRI 的患者的试验是 THRACE。
• 唯一使用 CT 血管造影侧支状态作为入组标准的试验是 ESCAPE。
  
  

尽管试验的入选标准各不相同，例如症状发作时间、卒中前功能水平和卒中症状的临床严重程度，但所有试验都明确关注通过综合成像选择的 AIS 患者的快速、有效和安全再灌注策略。使用多模态成像进行患者选择和分类是一个关键组成部分，因此将成像数据置于治疗决策的中心。

在本文中，我们总结了适用于 AIS 患者的成像方式，重点关注更新的 2018 年美国心脏协会 (AHA)-美国中风协会 (ASA) 指南。我们还讨论了可用的成像策略如何指导 EVT 新时代的治疗选择。所有参与中风患者管理的医生（放射科医师、神经科医师、急诊科医师和神经介入医师）都需要熟悉最新的指南，并了解如何使用影像学来选择 AIS 患者的治疗方案。

神经影像学

急性中风的神经影像学包括评估缺血性变化和颅内出血的实质成像，评估颈部和大脑主要动脉分支通畅的血管成像，以及评估可挽救大脑的灌注成像。多种成像技术（基于 CT 或 MRI）可用于评估 EVT 的资格。选择技术的重要考虑因素包括用于患者选择的临床证据水平、时间和成本的限制、易于访问和可用性以及机构偏好。

对 AIS 患者进行神经影像学检查的最终目标是优化患者选择以实现安全有效的 EVT。考虑到再灌注疗法对疗效的时间敏感性，成像的价值直接取决于获得的信息是否值得花费时间。


CT检查

由于早期治疗会带来更大的益处 ，AHA 建议至少 50% 可能适合溶栓或血栓切除术的患者在到达急诊科后 20 分钟内进行初始脑成像。基于多模式 CT 的检查 包括排除颅内出血和描绘早期缺血变化的非增强 CT、检测 LVO 的 CT 血管造影和评估缺血核心和半影的灌注 CT。

为了确定非增强 CT 早期缺血性变化的程度，通常使用 Alberta 中风计划早期 CT 评分 (ASPECTS) 。ASPECTS 量表对大脑中动脉 (MCA) 区域使用 10 分负序评分系统，10 分表示正常结果，每个异常区域减去 1 分。尽管 ASPECTS 在多项临床试验中成功应用，但即使对于经验丰富的神经放射科医师来说，观察者间的变异性仍然存在一些担忧。

对于 EVT 的潜在候选者，建议在初始成像评估期间对颅内循环（Ia 级）和颅外动脉（IIa 级）进行无创血管研究 。在最近的血管内试验中，CT 血管造影被用作主要的血管成像方法，以确定 LVO 作为 EVT 的目标。此外，CT 血管造影提供了有关主动脉弓解剖、主动脉上动脉迂曲以及串联近端狭窄可能性的有用附加信息，以促进急性卒中患者的治疗计划和实现更安全、更快的再灌注。

最后，可以进行灌注 CT 以评估半影的范围以及缺血核心。灌注 CT 图可以直观地评估缺血核心（即，脑血容量 [CBV] 严重减少）和操作半影（例如， CBV -MTT [平均通过时间]不匹配）的主观评估 。为了更客观地评估缺血核心和半影并减少观察者的变异性，一些研究人员致力于提供带有自动化软件的定量灌注 CT。

最近的工作建议使用相对脑血流量 (CBF) 来定义缺血核心，阈值范围在 30% 和 45% 之间。对于缺血半影的定义，T max（达到最大值的时间）> 6 秒已被提议作为严重低灌注的指示。使用灌注成像作为选择标准的 EVT 试验使用自动化软件以省时的方式量化核心和错配。我们将在文章后面进一步讨论灌注 CT，以及它如何用于晚期窗口（症状发作或最后一次已知的 6-24 小时）的治疗选择。

使用非增强 CT、CT 血管造影和灌注 CT 进行的全面中风成像只需几分钟，并且可以使用几乎所有当前的扫描仪进行。CT 与 MRI 相比具有明显的优势，例如广泛的可用性、采集速度和成本效益。出于这个原因，CT 是绝大多数卒中中心的成像主力。

磁共振成像

为了与 CT 相媲美，综合 MRI 方案应包括用于检测早期缺血性变化的扩散加权成像 (DWI)、用于检测颅内出血的流体衰减反转恢复 (FLAIR) 和梯度回波 (GRE) 成像， MR 血管造影用于评估血管状态，灌注 MRI 用于评估半影组织。MRI 的主要优点是 DWI 序列，它是评估早期缺血最敏感的成像方式，并为评估缺血核心提供 I 级证据。DWI 是晚期窗血栓切除术患者选择的推荐顺序。

自动化软件可以使用 <600 × 10 -3 mm 2 /sec的定量 ADC（表观扩散系数）值计算缺血核心的体积。取栓或自发再灌注后，缺血床的 ADC 值有不同程度的升高；因此，理想情况下，应该使用 DWI 或 FLAIR 图像而不是 ADC 图来评估梗死体积。GRE 成像单独或与 FLAIR 成像相结合在检测急性颅内出血方面具有出色的诊断准确性，可与 CT 相媲美。

与 CT 血管造影一样，MR 血管造影可以提供有关 LVO 的基本信息。使用对比增强 MR 血管造影对颈部和大脑进行大视野血管成像还可以描绘颅外血管解剖和病理状况，例如串联狭窄或夹层，从而告知介入者手术策略或将患者排除在 EVT 之外。不正当风险的基础。然而，没有对比材料的 MR 血管造影（例如飞行时间 MR 血管造影）可能会受到运动相关伪影和较长采集时间的限制，有时会导致图像质量不足，无法评估主动脉上动脉的起源。

与 CT 一样，灌注 MRI 也可以在全面的中风方案中进行，以评估半影。MRI 的一个主要优点是，通过使用 DWI 获得对缺血核心的准确估计，灌注 MRI 仅用于估计半影，通常使用 T max > 6 秒。这比灌注 CT 更有利，灌注 CT 需要额外的信息来识别缺血核心和半影，有时结果好坏参半 。

MRI 协议的最大实际缺点包括可用性稀少和与所需的患者筛查相关的延迟工作流程和更长的采集时间。尽管已经描述了快速的 6 分钟 MRI 卒中方案，但在日常临床实践中实施 MRI 的后勤挑战经常会出现延误。普遍的共识是，只有在能够实现与基于 CT 成像的速度和分类效率相似的机构中，才应将 MRI 用于 EVT 选择。

随着最近 WAKE-UP 试验的积极结果，该试验使用 DWI-FLAIR 成像不匹配来选择患者以延长静脉溶栓的时间窗，中风中心现在需要在符合延迟溶栓治疗条件的患者（图 1）。较早的一项研究还表明，DWI 和 FLAIR 成像结果的定量不匹配可作为对无证卒中患者进行安全溶栓治疗的基础。此外，根据最近公布的 EXTEND 试验结果，灌注成像（灌注 CT 或灌注 MRI）已被用于通过溶栓治疗成功治疗苏醒中风。

一名 84 岁急性卒中发病不明女性患者的 DWI-FLAIR 成像不匹配，表现为左侧无力，基线 NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分为 10。

图 1c。一名 84 岁急性卒中发病不明女性患者的 DWI-FLAIR 成像不匹配，表现为左侧无力，基线 NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分为 10。 （a）获得的轴向非增强 CT 图像到达时对梗死呈阴性。CT血管造影结果也正常（未显示）。（b，c）轴向弥散加权图像 （b）显示右侧丘脑（箭头）的弥散受限，轴向 FLAIR 图像上没有相关的 T2 高信号 (c)，与 DWI-FLAIR 成像不匹配一致。根据 WAKE-UP 试验结果，患者接受了组织纤溶酶原激活剂的输注，并提高到 NIHSS 评分 3。

抵押品状态

或 MR 血管造影。

对比增强 MR 血管造影在通过注射钆造影剂进行动态采集后的颅内动脉勾画和侧支评估方面提供与 CT 血管造影相似的性能。另一方面，飞行时间磁共振血管造影的血流相关信号主要通过顺行血流来描述；因此，这种技术只能提供关于侧支血流的适度信息。来自 CT 血管造影或 MR 血管造影的最大强度投影 (MIP) 图像可用于提供对侧支范围的快速视觉评估（图 2）。

图 2a。一名患有左侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 21 分的 78 岁男性侧支循环不良导致梗死快速进展。（a）在症状发作后 1 小时内获得的轴向非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 8（左侧轻微低密度岛叶皮质 [白色箭头] 和内囊后肢 [黑色箭头]）。（b，c）轴向厚板 MIP CT 血管造影显示左侧 M1 闭塞（c中的箭头），左侧 MCA 区域的侧支循环不良。(d)冠状位数字减影血管造影显示左侧 M1 闭塞（箭头）。 (e)血管造影显示在初次 CT 后 90 分钟内成功进行了血栓切除术（TICI [脑梗死溶栓] 等级 2c）。(f)后续的轴向弥散加权图像显示，尽管 EVT 成功，但左侧 MCA 区域性梗死面积较大，证明了侧支循环的重要性。

图 2b。一名患有左侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 21 分的 78 岁男性侧支循环不良导致梗死快速进展。（a）在症状发作后 1 小时内获得的轴向非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 8（左侧轻微低密度岛叶皮质 [白色箭头] 和内囊后肢 [黑色箭头]）。（b，c）轴向厚板 MIP CT 血管造影显示左侧 M1 闭塞（c中的箭头），左侧 MCA 区域的侧支循环不良。(d)冠状位数字减影血管造影显示左侧 M1 闭塞（箭头）。 (e)血管造影显示在初次 CT 后 90 分钟内成功进行了血栓切除术（TICI [脑梗死溶栓] 等级 2c）。(f)后续的轴向弥散加权图像显示，尽管 EVT 成功，但左侧 MCA 区域性梗死面积较大，证明了侧支循环的重要性。

图 2c。一名患有左侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 21 分的 78 岁男性侧支循环不良导致梗死快速进展。（a）在症状发作后 1 小时内获得的轴向非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 8（左侧轻微低密度岛叶皮质 [白色箭头] 和内囊后肢 [黑色箭头]）。（b，c）轴向厚板 MIP CT 血管造影显示左侧 M1 闭塞（c中的箭头），左侧 MCA 区域的侧支循环不良。(d)冠状位数字减影血管造影显示左侧 M1 闭塞（箭头）。 (e)血管造影显示在初次 CT 后 90 分钟内成功进行了血栓切除术（TICI [脑梗死溶栓] 等级 2c）。(f)后续的轴向弥散加权图像显示，尽管 EVT 成功，但左侧 MCA 区域性梗死面积较大，证明了侧支循环的重要性。

图 2d。一名患有左侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 21 分的 78 岁男性侧支循环不良导致梗死快速进展。（a）在症状发作后 1 小时内获得的轴向非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 8（左侧轻微低密度岛叶皮质 [白色箭头] 和内囊后肢 [黑色箭头]）。（b，c）轴向厚板 MIP CT 血管造影显示左侧 M1 闭塞（c中的箭头），左侧 MCA 区域的侧支循环不良。(d)冠状位数字减影血管造影显示左侧 M1 闭塞（箭头）。 (e)血管造影显示在初次 CT 后 90 分钟内成功进行了血栓切除术（TICI [脑梗死溶栓] 等级 2c）。(f)后续的轴向弥散加权图像显示，尽管 EVT 成功，但左侧 MCA 区域性梗死面积较大，证明了侧支循环的重要性。

图 2e。一名患有左侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 21 分的 78 岁男性侧支循环不良导致梗死快速进展。（a）在症状发作后 1 小时内获得的轴向非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 8（左侧轻微低密度岛叶皮质 [白色箭头] 和内囊后肢 [黑色箭头]）。（b，c）轴向厚板 MIP CT 血管造影显示左侧 M1 闭塞（c中的箭头），左侧 MCA 区域的侧支循环不良。(d)冠状位数字减影血管造影显示左侧 M1 闭塞（箭头）。 (e)血管造影显示在初次 CT 后 90 分钟内成功进行了血栓切除术（TICI [脑梗死溶栓] 等级 2c）。(f)后续的轴向弥散加权图像显示，尽管 EVT 成功，但左侧 MCA 区域性梗死面积较大，证明了侧支循环的重要性。

最近对 MR CLEAN 和中风 III 的介入治疗试验的分析表明，侧支评估在确定可能或不可能从 EVT 中受益的患者方面具有潜在的作用 。此外，ESCAPE 研究人员成功地将多期 CT 血管造影的中度至良好侧支评分作为招募 EVT 患者的标准，并显示出治疗效果优于药物治疗。众所周知，侧支循环不良的患者梗塞生长速度更快（快速进展者）（图 2)，那些具有良好侧支的人能够更长时间地维持缺血床（进展缓慢者）。对于从初级保健转移到综合卒中中心的血栓切除候选者，有时可能需要重复成像以识别侧支循环不良的快速进展者。

缺血床内脑血容量 (CBV) 的定量评估可以预测血管造影侧支。通过比较所谓的缺血床的 CBV 与正常灌注脑区的 CBV 获得的相对 CBV 已被证明与血管造影侧支状态相关。此外，侧支灌注指数被定义为相对 CBV 乘以中度低灌注量（定义为 2-6 秒的组织延迟），作为强侧支的指标。

无论何种成像模式，中风中心都必须拥有与临床决策相结合的最佳成像工作流程，以最大限度地减少时间损失并最大限度地提高对中风患者的治疗效率。建议在合格的患者中使用并行过程（在成像单元中）进行静脉溶栓，同时进行进一步的高级成像，例如 CT 血管造影和灌注 CT。

放射科医生和技术人员在简化图像采集和解释的工作流程方面发挥着关键作用，应该成为卒中团队不可或缺的一部分。拥有多组成部分的质量改进计划和急诊医师、神经病学家、放射科医师和神经介入医师的多学科参与可以改善治疗时间和结果。

基于成像的治疗选择

在患者选择中成像的主要目的是识别具有良好风险收益比的患者。2015 年和 2018 年的 EVT 试验现在已经在两个广泛的时间类别中建立了护理：早期窗口（从症状发作或最后一次已知的时间起小于 6 小时）和晚期窗口（从症状发作或最后一次已知的时间起 6-24 小时）。在本节中，我们描述了基于从卒中发病到出现的时间少于 6 小时与 6-24 小时的影像选择。

提前窗口（<6 小时）
在怀疑前循环 LVO 小于 6 小时的患者中，非增强 CT 和 CT 血管造影可以提供足够的影像信息来确定 EVT 候选资格（图 3）。
颅内颈内动脉 (ICA) 和/或 M1 闭塞且非增强 CT (ASPECTS ≥ 6) 没有大面积梗死核心的患者被认为是 EVT 的安全候选者。如果使用 MRI 检查，可以使用 DWI ASPECTS ≥ 6 并通过 MR 血管造影建立 LVO。表中总结了八项 EVT 试验中使用的登记和成像标准 。

图 3a。在一名 74 岁患有右侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 26 分的女性中，使用非增强 CT 和 CT 血管造影在早期时间窗（<6 小时）内选择 EVT。从发病到 CT 的时间为 47 分钟。 (a)轴向非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 9（低衰减岛叶 [箭头]）。(b)轴向厚板 MIP CT 血管造影显示右侧 M1 闭塞（箭头）。(c)冠状数字减影血管造影显示右侧 M1 闭塞（箭头）。 (d)血管造影显示在非增强 CT 78 分钟内成功进行机械血栓切除术（TICI 等级 2c 级）。 (e)随访弥散加权图像显示沿右侧 MCA 分布的梗死。

图 3b。在一名 74 岁患有右侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 26 分的女性中，使用非增强 CT 和 CT 血管造影在早期时间窗（<6 小时）内选择 EVT。从发病到 CT 的时间为 47 分钟。 (a)轴向非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 9（低衰减岛叶 [箭头]）。(b)轴向厚板 MIP CT 血管造影显示右侧 M1 闭塞（箭头）。(c)冠状数字减影血管造影显示右侧 M1 闭塞（箭头）。 (d)血管造影显示在非增强 CT 78 分钟内成功进行机械血栓切除术（TICI 等级 2c 级）。 (e)随访弥散加权图像显示沿右侧 MCA 分布的梗死。

图 3c。在一名 74 岁患有右侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 26 分的女性中，使用非增强 CT 和 CT 血管造影在早期时间窗（<6 小时）内选择 EVT。从发病到 CT 的时间为 47 分钟。 (a)轴向非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 9（低衰减岛叶 [箭头]）。(b)轴向厚板 MIP CT 血管造影显示右侧 M1 闭塞（箭头）。(c)冠状数字减影血管造影显示右侧 M1 闭塞（箭头）。 (d)血管造影显示在非增强 CT 78 分钟内成功进行机械血栓切除术（TICI 等级 2c 级）。 (e)随访弥散加权图像显示沿右侧 MCA 分布的梗死。

图 3e。在一名 74 岁患有右侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 26 分的女性中，使用非增强 CT 和 CT 血管造影在早期时间窗（<6 小时）内选择 EVT。从发病到 CT 的时间为 47 分钟。 (a)轴向非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 9（低衰减岛叶 [箭头]）。(b)轴向厚板 MIP CT 血管造影显示右侧 M1 闭塞（箭头）。(c)冠状数字减影血管造影显示右侧 M1 闭塞（箭头）。 (d)血管造影显示在非增强 CT 78 分钟内成功进行机械血栓切除术（TICI 等级 2c 级）。 (e)随访弥散加权图像显示沿右侧 MCA 分布的梗死。

图 4a。一名 61 岁女性左侧偏瘫和 NIHSS 评分为 12 分，距上次已知时间约 3 小时，在早期窗口中进行 EVT 选择的 MRI。(a)轴向弥散加权图像显示沿右侧 MCA 分布的小面积梗塞。(b) 轴向对比增强厚板 MIP MR 血管造影显示右侧 M1 闭塞（箭头）。(c)使用 6 秒阈值的灌注 MRI 的轴向 T最大值图显示大半影（黄色）。(d)取栓后轴位对比增强厚板 MIP MR 血管造影显示右侧 MCA 再通。

图 4b。一名 61 岁女性左侧偏瘫和 NIHSS 评分为 12 分，距上次已知时间约 3 小时，在早期窗口中进行 EVT 选择的 MRI。(a)轴向弥散加权图像显示沿右侧 MCA 分布的小面积梗塞。(b) 轴向对比增强厚板 MIP MR 血管造影显示右侧 M1 闭塞（箭头）。(c)使用 6 秒阈值的灌注 MRI 的轴向 T最大值图显示大半影（黄色）。(d)取栓后轴位对比增强厚板 MIP MR 血管造影显示右侧 MCA 再通。

图 4d。一名 61 岁女性左侧偏瘫和 NIHSS 评分为 12 分，距上次已知时间约 3 小时，在早期窗口中进行 EVT 选择的 MRI。(a)轴向弥散加权图像显示沿右侧 MCA 分布的小面积梗塞。(b) 轴向对比增强厚板 MIP MR 血管造影显示右侧 M1 闭塞（箭头）。(c)使用 6 秒阈值的灌注 MRI 的轴向 T最大值图显示大半影（黄色）。(d)取栓后轴位对比增强厚板 MIP MR 血管造影显示右侧 MCA 再通。

目前的数据并未明确支持在治疗选择中单独使用非增强 CT。包括 MR CLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME 和 EXTEND-IA 五个试验在内的HERMES 汇总分析 显示，当使用非增强 CT 和 ASPECTS治疗选择。根据 ASPECTS ≥ 6 对患者进行随机分组的 REVASCAT 也显示出随着时间的推移治疗效果显着下降。使用非增强 CT 进行实质成像的 MR CLEAN 证明，当从症状出现到再灌注的时间超过 6 小时时，治疗效果就会丧失。

在症状发作后 6-24 小时出现 LVO 或卒中发作未知的晚期窗期患者中，灌注成像可提供有关预测核心、可挽救半影和不匹配的额外信息，以选择更有可能在后期从治疗中受益的患者从一开始。晚期 DAWN 和 DEFUSE 3 试验的成功将灌注成像推向了常规临床实践。
根据更新的 AHA-ASA 指南，当患者符合 DAWN 和 DEFUSE 3 的资格标准时，建议灌注 CT（除了非增强 CT 和 CT 血管造影）或 MRI（DWI，灌注 MRI）来帮助患者选择 EVT（一级）。

图 5a。一名患有右侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 10-11 的 57 岁男性在延长窗口（6-24 小时）内选择 EVT，他在最后一次知晓后 18 小时出现。(a)轴向非增强 CT 图像显示壳核、岛叶和颞叶的低衰减（箭头）（ASPECTS 为 7）。(b, c)应用两个阈值的轴向灌注 CT 图像（缺血核心的相对 CBF < 30%，半影的 T max > 6 秒）显示 30 mL 的缺血核心（b中的紫色) 和 102 mL 的半影（c中的绿色）。根据 DAWN 的扩展窗口结果，患者接受了 EVT。 (d)冠状数字减影血管造影显示右远端 M1 闭塞（箭头）。(e)血管造影显示取栓成功（TICI 等级 3 级）。(f)后续扩散加权图像显示稳定的梗塞没有生长。

图 6a。一名 54 岁女性左侧 M1 闭塞（未显​​示）和基线 NIHSS 评分为 11 分的延长窗口内 EVT 选择的灌注成像，该女性在症状发作后 9 小时出现。(a)轴位非增强 CT 图像显示正常 ASPECTS 为 10。(b) 应用两个阈值后的轴位灌注 CT 图像（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）显示 41 mL 半影（黄色）没有可检测到的缺血核心。（C）冠状位数字减影血管造影显示左侧 M1 闭塞（箭头）。(d)血管造影显示在初始 CT 后 1 小时内成功进行血栓切除术（TICI 等级 3 级）。(e)后续轴向弥散加权图像显示小梗死。

图 6c。一名 54 岁女性左侧 M1 闭塞（未显​​示）和基线 NIHSS 评分为 11 分的延长窗口内 EVT 选择的灌注成像，该女性在症状发作后 9 小时出现。(a)轴位非增强 CT 图像显示正常 ASPECTS 为 10。(b) 应用两个阈值后的轴位灌注 CT 图像（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）显示 41 mL 半影（黄色）没有可检测到的缺血核心。（C）冠状位数字减影血管造影显示左侧 M1 闭塞（箭头）。(d)血管造影显示在初始 CT 后 1 小时内成功进行血栓切除术（TICI 等级 3 级）。(e)后续轴向弥散加权图像显示小梗死。

图 6e。一名 54 岁女性左侧 M1 闭塞（未显​​示）和基线 NIHSS 评分为 11 分的延长窗口内 EVT 选择的灌注成像，该女性在症状发作后 9 小时出现。(a)轴位非增强 CT 图像显示正常 ASPECTS 为 10。(b) 应用两个阈值后的轴位灌注 CT 图像（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）显示 41 mL 半影（黄色）没有可检测到的缺血核心。（C）冠状位数字减影血管造影显示左侧 M1 闭塞（箭头）。(d)血管造影显示在初始 CT 后 1 小时内成功进行血栓切除术（TICI 等级 3 级）。(e)后续轴向弥散加权图像显示小梗死。

图 7a。使用 MRI 确定 74 岁男性右侧无力和基线 NIHSS 评分为 7 的晚期窗口 EVT 选择的缺血核心。从发病到初始 CT 的时间为 17 小时。(a)轴向非增强 CT 图像显示没有梗死，ASPECTS 为 10。 (b)冠状薄层 MIP CT 血管造影显示左侧颈内动脉的岩海绵段和床突段完全闭塞（白色箭头），颈动脉分叉处血流重建（黑色箭头）。患者被转移到我们的机构进行可能的机械血栓切除术。进行 MRI 以确定缺血核心。(c)轴向弥散加权图像显示左半球多处点状边界区梗塞。(d)冠状数字减影血管造影显示左颈内动脉闭塞（箭头）。(e)血管造影显示取栓成功（TICI 等级 2c）。患者出院时 NIHSS 评分为 0。

开

图 7c。使用 MRI 确定 74 岁男性右侧无力和基线 NIHSS 评分为 7 的晚期窗口 EVT 选择的缺血核心。从发病到初始 CT 的时间为 17 小时。(a)轴向非增强 CT 图像显示没有梗死，ASPECTS 为 10。 (b)冠状薄层 MIP CT 血管造影显示左侧颈内动脉的岩海绵段和床突段完全闭塞（白色箭头），颈动脉分叉处血流重建（黑色箭头）。患者被转移到我们的机构进行可能的机械血栓切除术。进行 MRI 以确定缺血核心。(c)轴向弥散加权图像显示左半球多处点状边界区梗塞。(d)冠状数字减影血管造影显示左颈内动脉闭塞（箭头）。(e)血管造影显示取栓成功（TICI 等级 2c）。患者出院时 NIHSS 评分为 0。

图 7e。(a)(b)(c)(d)(e)血管造影显示取栓成功（TICI 等级 2c）。患者出院时 NIHSS 评分为 0。

图 8a。一名 44 岁男性 M2 闭塞 EVT，入院时出现左侧 MCA 综合征，入院时 NIHSS 评分为 11 分，最后已知情况不明。在 CT 血管造影中，他有左 M2 后支闭塞（未显​​示）。（a，b）轴位非增强 CT 图像显示左侧岛叶和颞叶低衰减（ b中的箭头），ASPECTS 为 8。（c，d）应用两个阈值后的轴位灌注 CT 图像（缺血性相对 CBF < 30%核心和 T最大值> 6 秒半影）显示 36 mL 的估计缺血核心（c中的红色）和 90 mL 的半影（d中的黄色）。灌注 CT 有助于诊断 M2 分割闭塞，这在 CT 血管造影中有时难以检测到，尤其是对于卒中团队的非放射科医师而言。(e)冠状数字减影血管造影显示左侧 M2 闭塞（箭头）。 (f)血管造影显示在初始 CT 后 2 小时内成功进行血栓切除术（TICI 等级 3 级）。（G）后续轴向弥散加权图像显示左侧 M2 区域分布稳定的梗死。

图 8c。一名 44 岁男性 M2 闭塞 EVT，入院时出现左侧 MCA 综合征，入院时 NIHSS 评分为 11 分，最后已知情况不明。在 CT 血管造影中，他有左 M2 后支闭塞（未显​​示）。（a，b）轴位非增强 CT 图像显示左侧岛叶和颞叶低衰减（ b中的箭头），ASPECTS 为 8。（c，d）应用两个阈值后的轴位灌注 CT 图像（缺血性相对 CBF < 30%核心和 T最大值> 6 秒半影）显示 36 mL 的估计缺血核心（c中的红色）和 90 mL 的半影（d中的黄色）。灌注 CT 有助于诊断 M2 分割闭塞，这在 CT 血管造影中有时难以检测到，尤其是对于卒中团队的非放射科医师而言。(e)冠状数字减影血管造影显示左侧 M2 闭塞（箭头）。 (f)血管造影显示在初始 CT 后 2 小时内成功进行血栓切除术（TICI 等级 3 级）。（G）后续轴向弥散加权图像显示左侧 M2 区域分布稳定的梗死。

图 8e。一名 44 岁男性 M2 闭塞 EVT，入院时出现左侧 MCA 综合征，入院时 NIHSS 评分为 11 分，最后已知情况不明。在 CT 血管造影中，他有左 M2 后支闭塞（未显​​示）。（a，b）轴位非增强 CT 图像显示左侧岛叶和颞叶低衰减（ b中的箭头），ASPECTS 为 8。（c，d）应用两个阈值后的轴位灌注 CT 图像（缺血性相对 CBF < 30%核心和 T最大值> 6 秒半影）显示 36 mL 的估计缺血核心（c中的红色）和 90 mL 的半影（d中的黄色）。灌注 CT 有助于诊断 M2 分割闭塞，这在 CT 血管造影中有时难以检测到，尤其是对于卒中团队的非放射科医师而言。(e)冠状数字减影血管造影显示左侧 M2 闭塞（箭头）。 (f)血管造影显示在初始 CT 后 2 小时内成功进行血栓切除术（TICI 等级 3 级）。（G）后续轴向弥散加权图像显示左侧 M2 区域分布稳定的梗死。

图 8g。一名 44 岁男性 M2 闭塞 EVT，入院时出现左侧 MCA 综合征，入院时 NIHSS 评分为 11 分，最后已知情况不明。在 CT 血管造影中，他有左 M2 后支闭塞（未显​​示）。（a，b）轴位非增强 CT 图像显示左侧岛叶和颞叶低衰减（ b中的箭头），ASPECTS 为 8。（c，d）应用两个阈值后的轴位灌注 CT 图像（缺血性相对 CBF < 30%核心和 T最大值> 6 秒半影）显示 36 mL 的估计缺血核心（c中的红色）和 90 mL 的半影（d中的黄色）。灌注 CT 有助于诊断 M2 分割闭塞，这在 CT 血管造影中有时难以检测到，尤其是对于卒中团队的非放射科医师而言。(e)冠状数字减影血管造影显示左侧 M2 闭塞（箭头）。 (f)血管造影显示在初始 CT 后 2 小时内成功进行血栓切除术（TICI 等级 3 级）。（G）后续轴向弥散加权图像显示左侧 M2 区域分布稳定的梗死。

可用于患者选择的另一个成像参数是侧支循环。越来越多的文献表明，侧支状态可以预测组织结果。侧支血流在治疗选择中的作用可能与延长窗口最相关，以区分缺血与快速或缓慢进展到不可逆性。
良好的侧支循环可以维持缺血组织，从而减少已建立的核心体积并减少扩展窗口中的梗塞生长。在 CT 血管造影中，中度至良好侧支循环通常定义为 50% 或更多的 MCA 软脑膜动脉循环充盈。

在本节中，我们强调了近期 EVT 试验被排除在外或没有足够证据证明 EVT 疗效的亚组中的挑战。

NIHSS 评分低

大多数血栓切除术试验使用大于6的NIHSS评分阈值作为确定EVT候选资格的选择标准。在最近的随机对照试验中，1740名患者中只有14名基线NIHSS评分较低(≤5) . LVO和NIHSS评分低于6分之间的差异通常是由于良好的侧支循环。尽管自然病史数据有限，但几项研究表明，由于后来的神经系统恶化，该队列的预后较差 。多项非随机研究也表明，EVT 对 NIHSS 评分低的 LVO 患者有益一些中心对所有卒中患者进行 CT 血管造影，而不考虑基线 NIHSS 评分，从而识别出 NIHSS 评分低的 LVO 患者，这些患者可能受益于立即 EVT，而不是在神经功能恶化后进行抢救血栓切除术（图 9 ））。两项前瞻性随机试验——ENDO-LOW（低 NIHSS 缺血性卒中的血管内治疗）和 MOSTE IN EXTREMIS（单次机械取栓适应症的轻微卒中治疗评估）——已开始比较立即机械取栓与AIS 患者的初始医疗管理和由于 LVO 导致的 0-5 低 NIHSS 评分。这些试验的结果可能会更清楚地说明 EVT 在该亚组中的益处。

图 9e。一名 53 岁患有失语症且基线 NIHSS 评分为 1 分的男性中风 EVT，NIHSS 评分较低。从发病到 CT 的时间为 2.5 小时。 (a)轴向非增强 CT 图像显示正常 ASPECTS 为 10。(b)轴向 CT 血管造影显示左侧 M2 闭塞（箭头）。 (c)应用两个阈值后的轴向灌注 CT 图像（缺血核心的相对 CBF < 30% 和 T max> 6 秒半影）显示 56 mL 半影（黄色），没有可检测到的缺血核心。患者接受了组织纤溶酶原激活剂，但 30 分钟后失语加重。 (d)冠状数字减影血管造影显示左侧 M2 闭塞。(e)血管造影显示在初始 CT 后 3 小时内成功进行血栓切除术（TICI 等级 2b 级）（箭头）。(f)后续轴向扩散加权图像显示沿所述分布没有受限扩散。

图 9f。一名 53 岁患有失语症且基线 NIHSS 评分为 1 分的男性中风 EVT，NIHSS 评分较低。从发病到 CT 的时间为 2.5 小时。 (a)轴向非增强 CT 图像显示正常 ASPECTS 为 10。(b)轴向 CT 血管造影显示左侧 M2 闭塞（箭头）。 (c)应用两个阈值后的轴向灌注 CT 图像（缺血核心的相对 CBF < 30% 和 T max> 6 秒半影）显示 56 mL 半影（黄色），没有可检测到的缺血核心。患者接受了组织纤溶酶原激活剂，但 30 分钟后失语加重。 (d)冠状数字减影血管造影显示左侧 M2 闭塞。(e)血管造影显示在初始 CT 后 3 小时内成功进行血栓切除术（TICI 等级 2b 级）（箭头）。(f)后续轴向扩散加权图像显示沿所述分布没有受限扩散。

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远端闭塞

目前的数据支持 LVO 患者的 EVT，包括颈内动脉（颅内或颅外）和 MCA M1 段。M2 闭塞患者被纳入多项试验；然而，他们是少数。M2 闭塞 EVT 的事后 HERMES 分析（818 名患者中的 67 名与接受药物治疗的 828 名患者中的 64 名）显示，接受 EVT 治疗的患者的功能结果更好，尽管差异没有达到统计学意义 ( 84 )。相当大的 M2 遮挡（M1 样 M2 遮挡）可能会受益于 EVT （图8、9 ) 。

对于更远端的 MCA 闭塞，例如 M3 和大脑前动脉闭塞，EVT 的有效性和安全性缺乏共识。随着技能水平的进一步提高和设备变得更加安全，包括 M2 闭塞在内的远端闭塞可能变得更适合 EVT。

大缺血核心

目前，尚无 I 级证据表明缺血核心较大的 AIS 患者的治疗，通常定义为 ASPECTS < 6 或缺血核心体积大于 50-70 mL。然而，越来越多的证据表明，EVT 可能对缺血核心较大的患者有益，包括 CT 或 MRI ASPECTS 为 3-5 或 DWI 或灌注 CT 估计核心体积大于 50-70 mL 的患者（87-89）。

最近的事后 HERMES 分析，基于来自早期窗口试验的个体患者数据，显示 EVT 后的一小部分患者的预后得到改善，这些患者登记了大缺血核心，测量为 ASPECTS < 6 并且梗塞超过三分之一的 MCA 区域( 84 ) 和灌注 CT 或 MRI ( 90 )时缺血核心大于 70 mL (图 11 )。

一名 68 岁女性早上出现左侧 MCA 综合征（醒来中风），基线 NIHSS 评分为 14，无 EVT 的大缺血核心。

图 10b。

一名 68 岁女性早上出现左侧 MCA 综合征（醒来中风），基线 NIHSS 评分为 14，无 EVT 的大缺血核心。（a）轴位非增强 CT 图像显示广泛的低密度和灰色丧失- 整个左侧 MCA 分布的白质分化（ASPECTS 为 3）。(b) 轴向 CT 血管造影显示 M1 闭塞（箭头）和梗塞区域的侧支循环不良。（C）应用两个阈值（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）后的轴向灌注 CT 图像显示估计的缺血核心（紫色）为 71 mL。(d)应用两个阈值（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）后的轴向灌注 CT 图像显示 122 mL 的半影（绿色）。考虑到大核心，未执行 EVT。 (e)后续的轴向弥散加权图像显示最终的梗塞，几乎涉及整个 MCA 分布。

图 10c。

一名 68 岁女性早上出现左侧 MCA 综合征（醒来中风），基线 NIHSS 评分为 14，无 EVT 的大缺血核心。（a）轴位非增强 CT 图像显示广泛的低密度和灰色丧失- 整个左侧 MCA 分布的白质分化（ASPECTS 为 3）。(b) 轴向 CT 血管造影显示 M1 闭塞（箭头）和梗塞区域的侧支循环不良。（C）应用两个阈值（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）后的轴向灌注 CT 图像显示估计的缺血核心（紫色）为 71 mL。(d)应用两个阈值（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）后的轴向灌注 CT 图像显示 122 mL 的半影（绿色）。考虑到大核心，未执行 EVT。 (e)后续的轴向弥散加权图像显示最终的梗塞，几乎涉及整个 MCA 分布。

图 10d。

一名 68 岁女性早上出现左侧 MCA 综合征（醒来中风），基线 NIHSS 评分为 14，无 EVT 的大缺血核心。（a）轴位非增强 CT 图像显示广泛的低密度和灰色丧失- 整个左侧 MCA 分布的白质分化（ASPECTS 为 3）。(b) 轴向 CT 血管造影显示 M1 闭塞（箭头）和梗塞区域的侧支循环不良。（C）应用两个阈值（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）后的轴向灌注 CT 图像显示估计的缺血核心（紫色）为 71 mL。(d)应用两个阈值（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）后的轴向灌注 CT 图像显示 122 mL 的半影（绿色）。考虑到大核心，未执行 EVT。 (e)后续的轴向弥散加权图像显示最终的梗塞，几乎涉及整个 MCA 分布。

图 10e。

一名 68 岁女性早上出现左侧 MCA 综合征（醒来中风），基线 NIHSS 评分为 14，无 EVT 的大缺血核心。（a）轴位非增强 CT 图像显示广泛的低密度和灰色丧失- 整个左侧 MCA 分布的白质分化（ASPECTS 为 3）。(b) 轴向 CT 血管造影显示 M1 闭塞（箭头）和梗塞区域的侧支循环不良。（C）应用两个阈值（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）后的轴向灌注 CT 图像显示估计的缺血核心（紫色）为 71 mL。(d)应用两个阈值（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）后的轴向灌注 CT 图像显示 122 mL 的半影（绿色）。考虑到大核心，未执行 EVT。 (e)后续的轴向弥散加权图像显示最终的梗塞，几乎涉及整个 MCA 分布。

图 11a。

一名患有左侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 26 分的 48 岁男性接受 EVT 治疗的大缺血核心。从发病到 CT 的时间为 4 小时。(a)轴位非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 5 的进展性急性梗塞。(b, c)应用两个阈值后的轴位灌注 CT 图像（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）显示72 mL 估计的缺血核心（b中的红色）和 122 mL 半影（c中的黄色）。鉴于患者年龄较小，尽管核心较大，但仍决定进行机械血栓切除术。(d)冠状数字减影血管造影显示左颈动脉末端闭塞（箭头）。 (e)血管造影显示在初始 CT 后 97 分钟内成功再通（TICI 等级 3 级）。(f) 后续轴向弥散加权图像显示沿左侧 MCA 分布的大面积梗塞。

图 11b。

一名患有左侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 26 分的 48 岁男性接受 EVT 治疗的大缺血核心。从发病到 CT 的时间为 4 小时。(a)轴位非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 5 的进展性急性梗塞。(b, c)应用两个阈值后的轴位灌注 CT 图像（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）显示72 mL 估计的缺血核心（b中的红色）和 122 mL 半影（c中的黄色）。鉴于患者年龄较小，尽管核心较大，但仍决定进行机械血栓切除术。(d)冠状数字减影血管造影显示左颈动脉末端闭塞（箭头）。 (e)血管造影显示在初始 CT 后 97 分钟内成功再通（TICI 等级 3 级）。(f) 后续轴向弥散加权图像显示沿左侧 MCA 分布的大面积梗塞。

图 11c。

一名患有左侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 26 分的 48 岁男性接受 EVT 治疗的大缺血核心。从发病到 CT 的时间为 4 小时。(a)轴位非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 5 的进展性急性梗塞。(b, c)应用两个阈值后的轴位灌注 CT 图像（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）显示72 mL 估计的缺血核心（b中的红色）和 122 mL 半影（c中的黄色）。鉴于患者年龄较小，尽管核心较大，但仍决定进行机械血栓切除术。(d)冠状数字减影血管造影显示左颈动脉末端闭塞（箭头）。 (e)血管造影显示在初始 CT 后 97 分钟内成功再通（TICI 等级 3 级）。(f) 后续轴向弥散加权图像显示沿左侧 MCA 分布的大面积梗塞。

图 11d。

一名患有左侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 26 分的 48 岁男性接受 EVT 治疗的大缺血核心。从发病到 CT 的时间为 4 小时。(a)轴位非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 5 的进展性急性梗塞。(b, c)应用两个阈值后的轴位灌注 CT 图像（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）显示72 mL 估计的缺血核心（b中的红色）和 122 mL 半影（c中的黄色）。鉴于患者年龄较小，尽管核心较大，但仍决定进行机械血栓切除术。(d)冠状数字减影血管造影显示左颈动脉末端闭塞（箭头）。 (e)血管造影显示在初始 CT 后 97 分钟内成功再通（TICI 等级 3 级）。(f) 后续轴向弥散加权图像显示沿左侧 MCA 分布的大面积梗塞。

图 11e。一名患有左侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 26 分的 48 岁男性接受 EVT 治疗的大缺血核心。从发病到 CT 的时间为 4 小时。(a)轴位非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 5 的进展性急性梗塞。(b, c)应用两个阈值后的轴位灌注 CT 图像（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）显示72 mL 估计的缺血核心（b中的红色）和 122 mL 半影（c中的黄色）。鉴于患者年龄较小，尽管核心较大，但仍决定进行机械血栓切除术。(d)冠状数字减影血管造影显示左颈动脉末端闭塞（箭头）。 (e)血管造影显示在初始 CT 后 97 分钟内成功再通（TICI 等级 3 级）。(f) 后续轴向弥散加权图像显示沿左侧 MCA 分布的大面积梗塞。

图 11f。一名患有左侧 MCA 综合征且基线 NIHSS 评分为 26 分的 48 岁男性接受 EVT 治疗的大缺血核心。从发病到 CT 的时间为 4 小时。(a)轴位非增强 CT 图像显示 ASPECTS 为 5 的进展性急性梗塞。(b, c)应用两个阈值后的轴位灌注 CT 图像（缺血核心的相对 CBF < 30% 和半影的 T max > 6 秒）显示72 mL 估计的缺血核心（b中的红色）和 122 mL 半影（c中的黄色）。鉴于患者年龄较小，尽管核心较大，但仍决定进行机械血栓切除术。(d)冠状数字减影血管造影显示左颈动脉末端闭塞（箭头）。 (e)血管造影显示在初始 CT 后 97 分钟内成功再通（TICI 等级 3 级）。(f) 后续轴向弥散加权图像显示沿左侧 MCA 分布的大面积梗塞。

需要进一步的随机对照试验来确定使用灌注 CT、CT 血管造影、灌注 MRI 和 DWI 的先进成像模式，包括梗死核心、侧支血流状态和半影的测量，是否有利于选择预测核心大的患者。正在进行的 LASTE（大型卒中治疗评估）IN EXTREMIS 试验的结果可能会提供有关这部分患者的进一步数据。除了核心体积之外，另一个需要考虑的重要因素是梗塞地形以及预测的核心是否涉及功能强大的皮层，这也是未来研究的沃土。

后循环 LVO

后循环 LVO 很少见，仅占所有 LVO 的 5%。据我们所知，没有针对后循环 LVO 引起的急性卒中进行 EVT 的随机对照试验。

在基底动脉中，与前循环卒中相比，机械血栓切除术的再通率更低，手术并发症更多 。在对 24 例基底动脉闭塞的回顾性研究中，成功​​的再通与 90 天时更有利的 mRS（改良 Rankin 量表）评分相关。对 31 项研究的荟萃分析总结了 1358 例接受 EVT 和/或纤溶治疗的基底动脉闭塞患者，但未能显示出足够的证据来提出管理建议；然而，EVT 组的独立率（90 天 mRS 评分，0-2）显着高于没有 EVT 的组。

随机基底动脉闭塞中国血管内试验（BEST，NCT02737189）的主要结果在 2018 年世界中风大会上公布，并表明接受 EVT 治疗的患者比单独接受药物治疗的患者取得了显着更好的结果。然而，这些结果目前尚未公布。目前，紧急 EVT 对后循环 LVO 来说是合理的，以最大限度地提高获得良好临床结果的机会（AHA IIa 级，证据水平 B-NR）。

超过 24 小时的 LVO

24 小时后前循环 LVO 的 EVT 经验有限。证据不足以指导建议。尽管有基于证据的 EVT 选择成像策略指南，但关于成像范式的实际实践差异很大。最近一项对该领域专家的调查，包括经验丰富的血管神经学家和神经介入专家，强调了这种不一致。然而，人们一致认为时间是最重要的，并且成像需要在性能和结果解释方面保持高效，以便为个体 AIS 患者提供从这种强大治疗中受益的最佳机会。

结论
在血管内治疗时代，先进的影像学在选择 AIS 患者进行治疗方面发挥着关键作用。与当前指南一致，非增强 CT 和 CT 血管造影可能足以在早期窗口（<6 小时）选择 EVT。对于晚期窗口（6-24 小时），额外的灌注成像（灌注 CT 或 DWI 和灌注 MRI）有助于评估缺血核心——可能还有半影和不匹配——以做出治疗决策。仍然存在缺乏最佳治疗证据的患者亚组，包括 NIHSS 评分低、缺血核心大或远端闭塞的患者。