短茎

admin · 发表于 2022-3-29 18:51:29

传统的非骨水泥股骨植入物为具有广泛功能要求的患者提供可靠的长期固定。然而，与近端-远端股骨尺寸不匹配、保留骨量和微创方法相关的挑战导致了对替代植入物设计的探索。已经出现了专注于稳定干骺端贴合的短柄设计，以解决全髋关节置换术 (THR) 中的这些问题。与传统假体相比，未粘合干骺端短柄植入物稳定，并且与更接近干骺端的近端骨重塑相关，并且它们也具有相当的临床表现。短柄干骺端接合植入物可以满足成功 THR 的目标，包括耐受高水平的患者功能以及持久的固定。

引用这篇文章：骨关节 J 2013；95-B，增刊 A：57-62。

非骨水泥全髋关节置换术 (THR) 已被证明在治疗终末期髋关节炎方面在临床、功能和放射学上是成功的。由于非骨水泥设计的成功，THR 越来越多地用于更活跃、更年轻和更大的患者。这些问题在非骨水泥型 THR 中提出了特殊的挑战，包括确保向股骨近端的最佳负载转移、消除近端/远端柄尺寸不匹配、易于移除以进行翻修和促进微创方法。短柄非骨水泥股骨假体在解决其中一些挑战方面获得了普及，同时保持了传统长度非骨水泥假体的当前成功水平。

短柄植入物被定义为长度<120 mm，通常与干骺端-骨干连接处重合。有限元分析表明，将柄长度减小到 < 105 mm 不会降低种植体的稳定性。这些较短茎的稳定性取决于其稳定的干骺端固定；最佳近端负荷转移的要求（图 1）。生物力学研究表明，优化近端负荷转移可以带来最佳的骨骼保存机会。阿诺等人，在一项尸体研究中，根据茎的长度评估了股骨应变的变化。较长的股骨柄长度与股骨近端应变减少有关，因此理论上更可能导致应力屏蔽。 Chen 等人调查了使用 Mayo 短柄进行 THR 的患者的骨量。通过双能 X 射线骨密度仪 (DEXA) 分析，他们发现短柄患者的平均骨丢失率为 3.3%，而传统长度种植体的文献标准为20 % 。

短干骺端接合柄（左）四年后的 X 光片，显示种植体颈部附近的骨量保留（箭头）和较长的完全涂层柄（右），显示骨吸收（箭头）。

THR 目前面临的另一个挑战是近端/远端尺寸不匹配。使用常规长度的植入物会使一些股骨畸形患者难以治疗（图 2）。更临床相关的近端远端柄尺寸不匹配子集发生在具有厚 Dorr A 骨干骨的患者中，因此内径较小且干骺端相对较宽。使用传统长度的植入物可能无法安全地适合这种类型的骨骼。消除近端远端错配可能会降低非骨水泥 THR 中假体周围骨折的发生率。

患者股骨粗隆下骨折后畸形愈合的 X 光片 a) 术前，证明使用传统长度的植入物会穿透外侧皮质，和 b) 成功植入短柄股骨假体后在这种情况下使用。

固定良好的组件偶尔需要移除。必须注意安全提取它们，同时保留骨量，这在传统长度的植入物中可能很困难。图 3中的 X 光片显示了两种不同的股骨植入物，它们在模块化颈-柄连接处的金属腐蚀引起了不利的局部软组织反应。在翻修手术期间，移除固定良好的非骨水泥短柄并用非模块化短柄替换它相对容易。传统的长度植入物需要延长大转子截骨术，修改为广泛涂层的长柄植入物以及电缆和板固定。

全髋关节置换术的两组 X 光片（每组翻修前和翻修后），导致模块化颈部金属腐蚀导致局部软组织不良反应：在非模块化短柄中（左），显示安全使用非模块化短柄装置进行移除和更换，以及在常规长度植入体中（右），显示必要的延长粗隆截骨术，修正为广泛涂层的长柄植入体以及电缆和板固定。

微创手术和保留肌肉的方法，例如直接前路方法，通常会限制股骨的视野，增加较长长度的股骨的骨折风险。如前所述，短柄植入物必须达到与传统长度装置相似的功效水平，并且必须安全地植入所有年龄和骨质量的患者。

作者提出了以下问题：

1) 短柄种植体能否实现与传统长度种植体相似的临床和放射学结果？

2) 现成的短柄种植体是否适合骨质疏松患者？

3) 短柄种植体的内翻对齐会影响临床结果吗？

患者、方法和结果

作者发起了对旨在获得广泛干骺端接触的定制短柄的前瞻性临床评估。该试点研究着眼于 60 名患者的个髋关节的至少两年（平均 32 个月；24 至 44）的临床和放射学结果，这些患者配备了基于 CT 设计的定制短柄股骨植入物（Biomet，华沙，印第安纳州） . 年龄 > 70 岁的患者被排除在外。平均年龄为 56 岁（16 至 69），平均茎长为 90 毫米（70 至 125）（图 4）。在 65 例 THR 中，平均 Harris 髋关节评分 (HHS) 从术前的（23 到 68）提高到至少两年的随访时的（73 到 100）。

图 4左上角的图像显示了患者安装定制植入物的前后髋关节 X 线片。植入物（右上）由钛合金组成，在茎的近端三分之一至一半处采用等离子喷涂羟基磷灰石涂层：平均茎长 90.4 毫米（70 至 105）。底部图片描绘了在生产植入物期间分析股骨 CT 扫描的软件快照，该植入物最适合每位患者的近端安装。

基于 CT 的茎的临床和放射学结果启发了一种具有类似贴合和填充特性的短“现成”茎的开发。与定制队列不同，这种植入物没有年龄限制。在这项前瞻性研究开始时，我们继续跟踪定制队列长达七年的随访。在定制组中，61 名患者的 69 髋完成了至少 5 年的随访（平均 66 个月（60 至 81）），平均 HHS 为术前平均 55（20 至 90）和 96（55 至 100 ) 术后。平均西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数 (WOMAC) 得分术前有 51 人（13 至 80），术后有 3 人（0 至 35）。从近端 Gruen 区的骨桥接和骨内膜凝结可见，所有植入物都有骨向内生长的放射学证据。

现成的植入物队列包括 139 名连续患者的 148 个髋关节，这些患者接受了非骨水泥短柄（Citation，Stryker，Mahwah，New Jersey）（91 毫米至 105 毫米），该短柄沿其与骨干骺端骨紧密贴合。前部、内侧距、股骨颈后部和大转子底部的干骺端张开（图 5））。在平均 67 个月（44 至 96）的随访中，现成队列的平均 HHS 和 WOMAC 评分分别为 94（55 至 100）和 3.3（0 至 27）。与定制种植体组相比，术后 HHS 或 WOMAC 评分没有差异（分别为 p = 0.2734 和 p = 0.8736）。一个现成的植入物在术后下沉 > 2 毫米（股骨中柄的远端移动）。患者无症状，植入物在随后的所有随访中均稳定。一名 Dorr C 型股骨患者的术中非移位性骨折也有发生。骨折采用环扎钢丝治疗，长期随访稳定。骨重塑类似于定制植入物（图 6）。值得注意的是，在现成的队列中发现 40 个种植体 (27%) 位于内翻（5.2° 至 10°）。在自定义队列中，没有将茎置于内翻。与放置在中立或外翻对位的种植体相比，40 名内翻排列 > 5°（5.2° 至 10°）的现成种植体患者的临床结果评分没有差异。

显示现成的短柄植入物的 X 光片和照片，显示出与定制植入物相似的贴合和填充几何形状（图 6 X 光片显示右侧为定制的短柄植入物，左侧臀部为现成的植入物。对于这两种种植体，骨重塑是典型的，在 Gruen Zones 近端骨内膜缩合和皮质肥大，针对短柄进行了修改。

由于定制的短柄种植体最初仅限于年龄 < 70 岁的患者，因此我们想要评估短柄植入物在骨质疏松症较多的骨骼中的性能。29在现成组中，有 60 名患者年龄 > 70 岁。对这 60 名 70 岁及以上（平均 75 岁（70 至 86 岁））的患者（65 髋）进行两年随访，平均 HHS 为 88（70 至 100），WOMAC得分为 6（0 到 43），两者在统计学上与队列的其余部分相似。

讨论

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另一家熟悉短柄股骨植入物的机构比较了一大群传统长度股骨植入物（Mallory-Head Porous (MHP)；Biomet，华沙，印第安纳州）和短柄股骨植入物（TaperLoc Microplasty；Biomet）。他们在 29 个月（0.8 至 62.2）的平均随访中发现 389 例常规长柄和 269 例短柄之间的临床和功能评分相当。他们还发现，与传统长度组 (3.1%) 相比，短柄组的并发症发生率 (0.4%) 降低 (p = 0.013)。Santori 和 Santori 报告了长达 8 年的 129 个定制非骨水泥高股骨颈切除短柄植入物的可靠临床和影像学结果。在该队列中使用该股骨柄的适应症是年龄 < 60 岁和良好的骨量。与其他设计的短柄种植体以及未骨水泥的传统长度种植体相比，我们的研究显示了相似的结果评分和失败率（表 I）

表 I[td]

学习	植入物设计	茎固定型	臀部 (n)	平均术后 HHS	平均年龄（岁）	平均随访（年）	无菌松动的阀杆翻修 (n, %)
斯图尔伯格和多兰	解剖定制短柄	无骨水泥与 HA	65	93	56	2	0 ( 0 )
莫雷	短柄带高外翻颈	无水泥	20	98	不适用	2	1 ( 5 )
皮皮诺等人	带衣领的解剖股骨颈保留	无水泥	44	37% 优秀，45% 好	62.5	13 至 17	0 ( 0 )
Santori 和 Santori	定制高颈切除短柄	无骨水泥与 HA	129	95	51	8	0 ( 0 )
莫雷等人	双锥形短柄模块化琴颈	无水泥	159	90.4	51	6	3 ( 1.8 )
梅丁等人	传统的	无骨水泥与 HA	105	92	56	10	0 ( 0 )
贝伦德等人	传统的	无水泥	49	84	79	5	0 ( 0 )
凯利等人	传统的	无骨水泥与 HA	15	94.5（中位数）	54	11.5	0 ( 0 )
帕特尔等人	解剖定制短柄	无骨水泥与 HA	69	96	56	5.5	0 ( 0 )

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