不明原因肝病，教你诊断思路

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作者：杨永峰（东南大学医学院附属南京市第二医院肝病科）



不明原因肝病是指无诱因的持续或反复肝功能生化指标异常，或肝脏影像学检查异常，通过常规的病史询问、体格检查和实验室检查仍不能明确病因，部分患者因不能及时明确病因而延误治疗致使病情持续进展。随着人们对健康重视程度的增强和医疗技术的发展，临床上该类患者呈增多趋势。


一、“不明原因肝病”的主要病因

多种病因可以引起肝损伤，常见的有：①感染性病因，如隐匿性肝炎病毒感染、非嗜肝病毒、细菌、真菌、寄生虫等的感染；②非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）；③药物性肝损伤（DILI）；④酒精性肝病（ALD）；⑤自身免疫性肝病，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）等；⑥遗传性代谢性肝病，包括Caroli综合征、Alagilli综合征、先天性胆道闭锁等遗传性发育异常，以及肝组织铜、铁、卟啉、氨基酸、尿素、糖、果糖、乳糖、脂蛋白和脂质、胆红素、胆汁酸等代谢异常引起的肝脏疾病；⑦胆汁淤积性肝病，包括肝外胆汁淤积和肝内胆汁淤积；⑧血管性肝病，累及肝静脉、门静脉、肝动脉及其分支的疾病；⑨其他系统疾病累及肝脏，如心血管疾病、内分泌疾病、血液系统疾病和结缔组织病等。


二、不明原因肝损伤的临床诊断思路

1.识别肝损伤的类型

根据肝损伤的类型，有助于进一步的病因分析。常见的肝损伤类型有：①肝细胞型肝损伤：临床表现为血清ALT和AST升高，严重者可出现肝细胞性黄疸、胆酶分离、凝血功能障碍等；②胆汁淤积性肝损伤：以ALP和GGT升高为主，严重病例可出现黄疸；③胆红素代谢异常：肝脏生化指标表现为胆红素升高，不伴有ALT、AST、ALP、GGT等其他指标的异常。通常由先天性胆红素代谢异常所致；④血管性肝病：门静脉、肝动脉或肝静脉等的主干或分支受累，临床表现为以肝组织缺血或淤血及门脉高压为主；⑤隐源性肝硬化：部分发病隐匿的肝损伤发展至肝硬化阶段方被诊断。

2.有的放矢，合理选择辅助检查，逐步缩小鉴别诊断的范围

不要忽略常规检查，如血尿粪常规、血生化、免疫学检查、病原学检查、铜铁等肝脏代谢指标检查等。通过仔细分析常规检查结果，可以了解病情发生发展的规律，以利于识别肝损伤的类型。在诊断思路上，要先考虑常见的病因，再考虑少见的病因。部分患者通过无创的手段即可确诊。

重视影像学检查，如超声、CT、MRI等检查对不明原因肝损伤的诊断至关重要，可以发现肝脏的发育异常、胆管病变、血管病变、肝硬化、门脉高压、肝脏占位性病变、肝脏异常沉积等，既可用于肝脏疾病的评估，又可用于病因诊断。临床医生须提高影像学诊断的基本功，自己要能熟练地阅读CT和MRI影像，而不是仅依赖影像科医生给出的诊断报告。病理与临床要密切地结合。对于无创检查不能明确病因的肝脏疾病，只要没有禁忌证，都应进行肝脏组织病理学检查。然而，大部分肝损伤性疾病的病理改变都是特征性而非特异性，可以是“一因多果”，如Wilson病的组织学改变包括基本正常肝组织、核糖原增多、脂肪肝、肝组织炎症坏死、肝硬化等多种形式；也可以是“多因一果”，如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝损伤等疾病均可引起汇管区炎症、界面炎、淋巴细胞和浆细胞浸润为主的肝损伤。对于非肿瘤性肝病，病理学检查作为“金标准”的含金量在下降。肝组织病理学诊断的路径是：识别肝损伤的主要组织病理学特征和模式，缩小鉴别诊断范围，结合临床资料明确病因，这一过程要求病理与临床资料完美地结合。

肝穿刺活组织检查在大部分三级医院已常规开展。然而，由于专科病理科医师缺乏等原因，大多数医院的病理科未分出肝损伤病理亚专科。同时，由于肝病医师肝脏病理知识匮乏，临床医师和病理医师之间缺少有效的沟通，使肝组织病理检查成为不明原因肝损伤诊断的主要瓶颈。临床医师掌握肝组织病理的基本知识，不仅可以提高对疾病的认识水平，更有助于在临床病理多学科讨论中和病理医师能更有效的沟通。有条件的医院可遴选基本功扎实的临床医师进修学习肝组织病理学检查，由临床医师和病理医师共同阅片完成诊断。

来源：杨永峰.不明原因肝病的诊断思路[J].实用肝脏病杂志.2018年第1期.