膀胱咳案《素问》“六腑咳”临证心悟（4）

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张明利　河南省中医药研究院

经文：肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。

病例：闪某，女，46岁，感冒后咳嗽3个月。胸片示：肺纹理略粗，余无异常。来诊时出示前医病历，知其遍服止嗽散、三拗汤、定喘汤、二陈汤之类，罔效。刻下症见：咳嗽频作，咳痰少，咽喉微痒，乏力懒言，咳嗽白天较重，夜间反轻。舌质淡胖嫩，边有齿痕，苔薄白微腻，脉弦细。诊毕，患者嗫嚅告诉笔者，白天一咳嗽就要小便，稍不及时则会失禁。遂辨病为膀胱咳，证属膀胱失于温煦，气化不利。处方：党参12克，白术12克，茯苓15克，猪苓15克，桂枝12克，泽泻30克，车前子30克，款冬花15克。3剂，水煎服。

二诊：咳嗽减轻，小便失禁减少，咽痒如前。继以上方桂枝增至15克，加荆芥12克，防风10克。7剂，水煎服。

三诊：遗尿不作，咽痒愈，偶有咳嗽。以止嗽散原方5剂，药后病愈。

按：本案特点：一、中年妇女，二、咳嗽无痰，三、咳嗽伴遗尿。笔者临证所见，一般中老年妇女长期咳嗽多伴见遗尿，不过由于患者羞于启齿，医家若不追问，则易疏忽。对于此种咳嗽，可按《内经》膀胱咳治疗，方用五苓散加减。五苓散出自《伤寒论》，《伤寒论》中有关五苓散的条文共8条，主要是针对太阳蓄水证而设，其主要症状为：口渴，小便不利，有或无表证。其病机在于“气不化水”。气化失司，水津不布，故见口渴；水液潴滞，则见小便不利；气化失司，水不化气，也可表现为尿多或遗尿等小便异常之证。江西中医学院陈瑞春老中医擅用五苓散治疗遗尿、多尿、少尿、尿崩症等。吾师李发枝教授治疗小儿外感腹泻，以五苓散加减，每获奇效。笔者临证治疗膀胱咳，喜用五苓散，若患者确系肾虚不固，则用肾气丸加五味子等，疗效亦十分满意。