临证随笔·臌胀

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今天凌阿姨带了她一个亲戚过来找我看诊。

李XX，女，49岁，消瘦乏力腹脹如鼓八月余。诉疫情后出现易疲乏現象，也没有其他明显诱因。2023年9月份起腹部有隐隐不适脹满感，当时未引起重視，于今年2024年3月起消瘦加剧，体力差，稍事活动即气喘吁吁，同时腹部明显脹大，无发热現象。遂前往第一人民医院检查，Blood-R示Hb 71红细胞各项指标均下降，血小板减少，白细胞4.25，腹部B超检查示：巨脾证。另一项检查提示為缺铁性贫血。第一人民医院诊断为：1、巨脾症  2、贫血  予以铁剂口服。建议其做检查以排除血液病，患者尚未做。该院医生说目前暂不考虑手术。

查体：  T   36·6℃       p  70次/分      

             R  20次/分     BP 107/65mmHg

发育正常，体质消瘦，肤色蜡黄，精神尚可，肤温尚可，脈细弱，舌淡胖大，边有齿痕。心肺（一），  腹隆起，质硬，可扪及肿大脾脏，右缘在腹正中线右侧约5cm处，质硬。腹壁表皮可見青筋。双下肢不肿。纳可，二便正常。睡眠一般。

辨证思路：首先一派气虚血虚症状，神疲乏力，动则气喘，心脾肾阳气亏虚得比较历害。腹脹大如鼓，质硬，考虑痰瘀互结。患者否认病毒性肝炎及其他疾病感染史。既往体健。（育一子，既往身体状况很好，无不良习惯。）

中医诊断：臌脹   气血亏虚并血瘀

拟方：补中益气汤合鳖甲煎汤合桂枝茯苓汤加减   共5剂

小六𡈼自卜一卦：留连  空亡 空亡  亥时

（阴）土  土  土  水  病情是有这么严重了，阿姨这是给我出了一个难题，尽人事听天命吧，我把该说的都说了。从脾胃入手。希望有转机。

记录一下，这样的病人也是比较有学习价值的。疫情之后，出现了一些奇奇怪怪的病人，有時间再整理一下。以前管住院病人的時候会老老实实写个病例，看门诊了人懒了很多，病人多的时候也写不赢，以后还是写写，记录一下特殊的病例。

2024年6月12日，患者过来复诊了，诉体力稍好转，余同前。她一来就和我说，能不能想办法帮她把医药费统畴报帳了，事实上她的医保在我们这不能门诊报帳的……我表示無能為力，这样的病人太多了，而且给她看病已经很为她优惠了，就药费，她去别的地方看专家，诊费都不便宜，因为是熟识的人带过来的，基本都优惠了，而且方子也开得很普通。

然后，她又要求我开处方给她到外面药店抓，我拒绝了，我的处方权就在这里，她又不是什么小病小痛，万一有什么风险吃不了兜着走。安慰了一番，劝走了。

病人走后心里还是有很多感慨。一场疾病就是一场因果，有慈悲心，但也不能做滥好人。很多時候患者也要自救，而不是把所有希望寄托在医生身上。该付出的要付出，一味的吝惜，连自己的命都不看重，病怎么能好。有种無力感。

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根据《金匮要略·水气病脉证并治》中关于“腹满，舌痿黄，燥不得睡，胃中有邪气，腹中痛，名曰虚劳。”的记载，此患者病机关键在于脾肾阳虚，不能运化水湿，导致水湿痰饮停滞，加上气血运行不畅，形成瘀血内阻。脾虚则生化无源，气血两虚，故见消瘦、乏力。《黄帝内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”进一步强调了脾虚湿停的病机。