伤寒论·学习笔记（十一）

admin · 发表于 2024-5-23 15:10:42

辨太阳病脈证并治（下）条文139-150

139.太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。

寒分：汪氏曰“痰饮也”，此指寒饮。

协热利：挟表热而下利，此指里寒挟有表热的下利。

此条提示：素有寒饮之人，患太阳病，误用下法，可引起结胸或协热利的变证。

太阳病，二三日，出现不能卧，但欲起，可能有两种原因，一为里有水饮（咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。）二為里有积滞，故云“心下结”。脉微弱，此本有寒分，则排除积滞可能。应为外有表邪内有水饮之证。若用下法則可出现上述结胸或协热利。
140.太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。

此条为根据脈象辨太阳病误下后的变证。

脈浮结胸，可用桂枝去芍药汤；脈紧咽痛可用桔梗汤；脈弦两胁拘急，可用小柴胡汤加桂枝；脈细数，头痛未止，可用当归四逆汤；脉沉紧欲呕，可用甘草干姜汤；脈沉滑，协热利，可用白头翁汤；脈浮滑，下血，可用芍药甘草汤加秦皮。供参考，临证须变通。

141.病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小白散。

此条为表证用冷水潠灌引起的变证的治法，及寒实结胸的治法。

五苓散
三物小白散

上三味为散，纳巴豆，更于臼中杵之。以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热，皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

142.太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。

太阳少阳并病治用针刺法，禁用汗下之法。

脈弦属少阳，頭项强痛属太阳，眩冒结胸、心下痞，则两阳皆有此证。两阳并病，阳气重可知。汗吐下之法，非少阳所宜，故宜刺之。督主诸阳，刺大椎以泄阳气，肺主气，肝主血，肺肝二俞皆主太阳，调其气血，则诸症可除。若发汗，木盛侮土，致发谵语。此变证与胃家实不同，此因误汗伤津，少阳风木火炽，所以脈弦目眩，不能用下法治之。刺期门清泻木火，木火除，而谵语自止。

143.妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。

妇人中风，发热恶寒，表邪不解，而适逢经水来潮，血室空虚，宜致邪热乘虚而陷，得之七八日，表证已罢，故云“热除”，邪已入里，邪热瘀与血相结，脈道阻滞不通，故脈迟。肝为藏血之脏，血室郁滞，而致肝之经脈不利，故胸胁下满，状如结胸。若血热上扰神明，则发谵语。此为热入血室，治疗当刺期门，期门为肝之募穴，刺之以泻其实邪，则病可愈。

144.妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

此为热入血室寒热如疟的治法。小柴胡汤主之。

145.妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。

此为热入血室的证治及禁例。

妇人伤寒发热，适值经水来潮，出现白天神志清楚，入夜神志迷糊，谵语妄言，如见鬼神状，此为邪热乘虚内陷血室，与血相结，此为热入血室证。本证非阳明腑实证，故不可下，亦不可汗吐伤其上，待邪热随血俱出，可自愈。

146.伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

此为少阳兼表的证诒。

发热微恶寒，支节烦疼，太阳证也。呕而支结，少阳证也。两证皆微，故取柴桂各半治之。

147.伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

此为少阳病兼水饮内结的证治。

148.伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

本条阐述了两个“结”，陽微结，纯阴结。

阳微结：即热结于里而大便秘结，简称阳结，因热结程度轻，故称之“阳微结”。

纯阴结：脾肾阳虚，阴寒凝结所致的大便秘结，简称阴结，没有兼挟证的阴结，称之为“纯阴结”。

头汗出是辨证之关键。阳微结本属阳证，但此处出现寒象，此为少阳为枢，枢机不利，阳气必郁，诸“寒”迭起，如阳气不能外达，故微恶寒手足冷……可与柴胡汤。

149.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

辨柴胡、陷胸、泻心汤的证治。

伤寒五六日，呕而发热，柴胡证具，若误用攻下，可致三种变证。一，柴胡证未变，可复与柴胡汤，可战汗而解。二，病人素有水饮，误用攻下，邪热内陷与水饮结于胸胁，形成心下满而硬痛的结胸证。三，误用攻下，损伤脾胃，升降失常，致无形气机壅滞心下胃脘，形成痞证，半夏泻心汤主之。

150.太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

此条为太阳少阳并病误下成结胸证。

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