规培笔记：硬膜外麻醉的起效

admin

硬膜外麻醉的起效

硬膜外麻醉所需局部麻醉药的剂量(容量和浓度)比蛛网膜下腔麻醉要大。如果将“硬膜外全剂量”注射到鞘内或血管内，会引起严重的毒性反应。可通过采用硬脊膜外注入试验剂量并逐渐加大剂量的方法预防。无论是通过穿刺针注入药物还是经硬脊膜外导管注入药物，均应采用这种方式。

试验剂量的目的就是能够及时发现局部麻醉药注入蛛网膜下腔和血管内。经典的试验剂量为局部麻醉药和肾上腺素的混合液，通常为含1:200000肾上腺素(0.005 mg/ml)的1.5%利多卡因3ml。但45mg利多卡因如果注入鞘内，可迅速发生全脊椎麻醉(全脊麻)，而这种情况在某些地方(如产房)往往难以处理，因此，一些临床医师建议采用更小剂量的局部麻醉药。15ug肾上腺素如果注入血管，可导致心率明显加快(20%以上)，伴或不伴血压升高。但遗憾的是，将肾上腺素作为血管内注射的标志不够典型，因为可发生假阳性(子宫收缩可导致与试验剂量作用相同的疼痛或心率增快)和假阴性(服用β受体阻滞剂的患者对肾上腺素的反应是心动过缓和血压增高)。注射前简单回抽，无法避免意外血管内注射。大多数经验丰富的操作者经穿刺针和导管回抽时，都遇到过假阴性的情况。

逐渐增加剂量是避免严重并发症的行之有效的方法(每次的剂量都是试验剂量)。如果回抽试验阴性则注入拟注射总剂量的一部分，通常是5ml，此剂量既足够产生血管内注射轻微症状(耳鸣或金属味)或体征(口齿不清、精神状态改变)，又不会导致抽发作或心血管抑制，这在剖宫产的产科硬膜外麻醉尤为重要。产科硬膜外阻滞时如果先经穿刺针给予初始剂量，然后再置入导管，则容易出现导管位置良好的错判，因为初始剂量的作用仍会使患者感到十分舒适。如果导管被插入或中途移位滑入到血管内的情况下注入全量的局部麻醉药，则很可能发生全身毒性反应。导管从开始放置后的任何时间均有可能从正确位置移位到鞘内或血管内，但是这种导管移位大多是发生在搬动患者后。

如果临床医师做到初期使用试验剂量，每次注射前回抽，并逐渐增加剂量，则很少发生显著的全身毒性反应和鞘内意外注射。任何时候开始施行硬膜外麻醉时，都必须备有用于抢救局部麻醉药中毒的脂肪乳剂(20% Intralipid, 1.5 ml/kg ).