彭子益遗书《圆运动的古中医学》——学习心得（四）《温病篇 壹》

达达

    好几周没写帖子了，昨天一个朋友问我三豆饮有什么奥秘，我脑子里理了理，打算写一写。虽说问题是三豆饮，但是打算把温病和风以及疏泄都谈一谈。
    要学药方，先要搞清楚疾病的机理，然后再知道药性，自然药方的意义就明白了，如果仅仅是学一个方子，然后按照病去对照，这个仅仅是浮于表面，适合没有太多时间学习的同志，进行浅尝辄止的学习，这样确实能够快速治病。但是对于疾病的变化，药的加减配伍，人体质的不同，疾病的混合，或者药治之无效的原因，等等这些因素确存在深度学习的空间。所以这里从疾病的角度讲一讲这四豆饮得用处。
    三豆饮这个药在书中的第一次介绍，是在温病里面讲的三豆饮（黄豆、黑豆和绿豆）。这里就不得不说一说书中的对温病和风木与疏泄的理解了，反正我学了好几遍，但是仍然在这个地方有很多困惑。此书中说说的温病和温病条辨中的温病有所不同。伤寒中的温病并未详细说明，更有王叔和添加的一些说法，彭子益并不是很认同。
    温病条辨或者温病经纬中的温病，皆以银翘散和桑菊饮为宗以治温病，但是在本书认为其病状按照圆运动的体系是因为燥气所伤，燥则金气敛结，故用银翘散和桑菊饮疏泄之药来开燥结，所以本书中将这种病称为燥病。而本书中温病专指由于受外界温气所引动，其人中气虚弱或者其他原因导致木气疏泄过度，然后金气被冲，水气被泄，水气不得收藏则相火被泄而生的温病，此病上焦津液被气所伤，中气衰败无力，下焦相火被泄而元气空虚。实质就是木气疏泄过度而导致的一系列，最后相火不降而生热。
    这里的木气疏泄过度很难理解，我的理解中木气病有三种，一种①是肝木阳弱，应当补肝肾之阳，一种②是木枯，这个枯主要在于风木耗肾水，应该用阿胶地黄之类润木息风，最后一种③就是木气不弱但是那种通道不顺畅，比如胆火不降，然后肝木疏泄的趋势就受阻，就会肝转到胆的这个地方也就是上焦生热，再比如脾虚难以提升肝木，那么肝木下郁而生下热，这种受阻就会导致阳气外散而生热。同时小便清长则为肝木疏泄之力过大，而小便短小为肝木疏泄之力弱。在上述的三种情况其实很可能会同时出现，举一个例子，首先可能是胆火那边难降，就导致肝木上郁，相火从肝到胆那边就下不去，然后生上热，相火下不起就生下寒，则肾水之中阳气虚衰而导致的肝肾阳虚，这个就是典型的上热下寒。再过一段时间，相火不足，肝木上升之力虚衰，书中常叫肝木失根而生风，耗伤肾水。再进一步，若相火刑金，导致肺金收敛之力被伤，肾水无源，肺金更无力收敛相火，最终成为虚劳而难治也。这里的温病感觉上就是指的相火外泄导致的温热，也就是第三种风木为病。
    所以称温病为疏泄之病，这里如果相火外散而生热，就可用山药补肺金而助收敛，用丹皮去淤热，若相火已虚则用附子回肾阳，山萸肉敛阳气，若木气已弱而生风，则用地黄滋养风木，桂枝扶肝阳。然无论何治之法，必然不可用寒凉清热之法，因肝木之气得以上升，胆火得以下降，必因脾胃之气得以相助，若土虚不得运化，则药无用也。故肾气丸之风木为病，最后有苓泽扶土气也。
    风木为病的主药有两个一个是肾气丸（今叫桂附地黄丸），另一个就是薯蓣丸。薯蓣丸的原理就是加强肺金的收敛能力（山药补肺金，桔梗、杏仁降肺金之滞，麦冬滋肺家津液）和中土的运化（白术、茯苓补土祛湿），用干姜、神曲行中土之滞，用人参、大枣、炙甘草以补中气供运化，再用芍药降胆火，这样间接的补相火，不用附子可能的原因是肾水耗伤严重。同时用川穹、桂枝温升肝木，当归、地黄、阿胶养血润木，最后的柴胡、防风、白蔹、豆黄卷疏木气，则薯蓣丸成也。
    话说回三豆饮，如果明白了风木是怎么一回事了，那么就可以很清楚的理解治疗温病的核心了。纯温病的治疗有个药方，乌梅白糖汤和三豆饮。起初头痛身痛，先恶寒后发热，发热之后但热不寒，神志昏迷，精神倦怠，舌无苔者病在营卫。若脉洪虚燥急则相火外泄之热，用乌梅降胆火、大补木气以平疏泄，收敛而不涩，白糖补中而不横滞，与乌梅酸甘生阴。若此是小便长则木气足，故不应再用乌梅白糖汤，而可用扁鹊三豆饮。
    扁鹊三豆饮：黄豆、黑豆和绿豆，加白饭豆（即眉豆或白眉豆）则成四豆饮。所有豆类都有养中养木之功，其中黄豆书中用的次数很多，可能是因为其养木养土之力强于其他豆，黄豆更可补津液。何为养木，养木的意思就是当木气疏泄过度的时候可以平疏泄，将木气收住，当木气弱的时候可以增补木气，使木气强壮。而养中的意思就是增补中气，虽无炙甘草之力大，但却无壅滞之弊。黑豆养中养木降胆经，可代芍药而无寒中之弊，可润木代阿胶。绿豆可清肺热。薄荷合豆豉可代麻黄。白饭豆养中养木补土而利小便。扁豆可养中养木补土而利湿，山药可补金气，扶土气而利湿，山药扁豆合用可代炙草、大枣而无壅滞之弊。豆豉通滞。
    扁鹊三豆饮与常规的三豆饮并不相同，是将红豆换成了黄豆。这里三豆皆有养中养木之功，黄豆补津液可润温病之燥，黑豆降胆经则相火可降，绿豆清肺则热去。温病里气虚而不受芍药之苦寒，温病表里俱热而不受桂枝、生姜之热，不用炙草、红枣补中。若卫气闭束则用薄荷通卫闭即可。
    若病在营卫而不愈，且肺金收敛之力大，即将热敛住而成实热，需用金银花、天花粉、玉竹各3钱以去实热，枳实、薄荷各1钱以泻肺闭。热即被敛，则面不浮红，脉不洪不虚，重按稍有力，仍昏睡不醒。此脉不虚故不用黄豆、乌梅之补，可用黑豆绿豆养木清热、淡豆豉通胃滞，由此可见黄豆补中之力远大于其他豆类。若舌有干黄胎则用生大黄、生甘草各1钱以消胃热。热若未被敛住之时，热气浮游则舌不现胎，若被敛住则现胎。热浮游之时则宜收敛相火以补下元，只可降火而不可清火，若用清火之药，则下焦火虚，相火虚则中土衰而败证频出矣。
    若现发热、咳嗽、恶寒、身痛、大渴，舌苔粉白，燥而不润，脉象不洪，重按有力为气实，此上症之加重，而成病在气分，此气分指的是热被肺敛住的肺热敛闭，用枳实银菊散即可。肝主营血，肺主卫气，此虽说温在气分，实则为温气被肺气敛闭，木火疏泄而相火外散则发热，热气被敛在肺则肺逆而咳嗽，热伤肺津则大渴，气热津凝则舌胎粉白。肺为水之源，肺气郁热，风木疏泄，则可能小便长而数，亦可能小便无而大便泄稀水，皆为肺气敛闭所成。故用菊花、金银花、天花粉、玉竹、麦冬、知母、贝母清肺热以顾津液，薄荷、竹叶、桔梗、枳实轻破肺气之实滞。温病条辨之用牛蒡子破肺之力过大而破肺伤津，连翘疏泄之力大，温病尤忌。黄连之苦寒之药，伤津败火土，而温病本来就火虚土弱，火土一败，津液再伤则后患无穷。
    整个温病的过程就是先是木火疏泄过度，相火不降，则荣卫现温热，温气在表浮游不定，用乌梅三豆之方。若未治，则人体肺金之收敛浮热而成气实，聚病于气，肺感其热，需用枳实银菊散，清肺去滞。若未治，则金气收敛燥结、蒸散津液，至肠胃津液干涸而成黄龙汤证。
    黄龙汤证为日晡潮热谵语，腹满拒按，舌苔由黄转白，燥而且厚，脉右大而实，左弱小。从症状上看像承气汤证，汗出谵语，脉大而实。但是此证右实左虚，虽症状上是实热，但是实际上是温气在肠胃。圆运动中讲承气汤证，如果实热用下法，则需先用小承气汤（大黄、厚朴、枳实）试之，若有屁则为有燥屎，小承气汤力小而不得下，才可用大承气汤。黄龙汤，同样是有燥屎，但不仅肠胃实热，此实热是有前面一系列中虚，气实等一些列原因造成的，其他问题仍在，如果用大下之法则必中虚热不得退而病重。故在小承气汤（大黄、厚朴、枳实）的基础上，加党参、当归补益气血，炙草补中，柴胡疏解木气，芍药降胆经。方中元明粉即为芒硝，配合小承气汤之方合成大承气汤方，但是剂量极轻又有炙甘草补中气故不甚伤中。若服后得屁，腹已不满，右脉已平，则无论得下与否，不可再服。
      后续见五，写不下了。