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2022-11-20初诊
M-男-17岁 主诉：左足肿痛4天，右足肿痛1天来诊。4天前，无原因晚上9点出现左足疼痛、肿胀、发热，疼痛难忍不能入眠，吃止痛药后好转，但第二天又疼痛肿胀加重，再吃药效果不好，局部肿胀、疼痛愈来愈重，行走困难，夜不能寐。1天前又出现右足肿痛、发热、活动受限，同左足类似的症状，在当地治疗效果不佳，来我院，食欲好，常有饭后腹胀，睡眠大小便无异常。平时怕热、不怕冷。无近期感冒史或咽痛史，但有慢性鼻炎病史，经常鼻塞、打喷嚏；否认有青霉素过敏史。刻诊：精神差，表情痛苦，被人搀扶入诊室，身高175cm/体重90kg，身材魁梧，腹部膨隆，无压痛，双足红肿热痛，左足红、肿、胀、痛明显，像一个大红萝卜。舌红苔薄腻黄，脉弦数。血常规+风湿六项+肾功四项：白细胞15.70↑，红细胞5.12，血红蛋白152，血小板250，中性粒细胞比率76.40↑淋巴细胞比率↓，中性粒细胞数12.00↑淋巴细胞数2.16，单核细胞数1.18↑嗜酸性粒细胞数0.30，嗜碱性粒细胞数0.04.尿素2.6↓，肌酐65.00，尿酸234.0,C-反应蛋白82↑，类风湿因子（RF）:12.9,抗链球菌溶血素O(ASO):1544.01↑抗环瓜氨酸抗体（CCP）:11,血沉（ESR）:32↑。
中医诊断：痹症，风湿热痹证
西医诊断：急性风湿性关节炎
处理：中西医结合治疗
①患肢休息、冷敷
②凉性经筋通贴外敷（本院自制）
③冰樟四黄膏外敷（本院自制）
④注射用苄星青霉素120万iu 肌注 2W
⑤青霉素皮试
⑦依托考昔片 60mg 口服 QD 7天
⑧奥美拉唑肠溶胶囊 20mg 餐前口服 QD 7天
⑨大柴胡汤+黄连解毒汤
柴胡20g 黄芩10g 半夏15g 枳壳25g 白芍20g 熟大黄10g 干姜5g 大枣20g
黄连10g 黄柏15g 栀子15g
×5剂
用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服
2022-12-4复诊
因疫情耽搁一周来诊，述：用药第二天，双足疼痛明显减轻，自觉也不那么胀了，第三天，双足肿胀、疼痛锐减，明显缓解，特别是左足红肿，快速消退，一周后，双足已不痛了，也不红了，左足稍有一点肿胀。目前自觉双足肿胀、疼痛完全消退，活动自如，没有什么不适，每日能酣然入睡，大便日1~2次，溏薄顺畅，便后腹部轻松，小便正常。今天按医嘱来打青霉素，同时要求巩固治疗并调理体质。
处理:
①注射用苄星青霉素120万iu 肌注 2W
②青霉素皮试
③阿司匹林肠溶片 200mg 口服 TID 7天
大柴胡汤+桂枝茯苓丸+牛膝
柴胡25g 黄芩10g 半夏15g 枳壳25g 白芍20g 大黄10g 干姜10g 大枣20g
桂枝15g 茯苓15g 牡丹皮15g 赤芍15g 桃仁15g 牛膝15g
×5剂
用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服
按
风湿性关节炎的病因病机、诊断、治疗、预防。
基本病因
风湿性关节炎是“风湿热”这种疾病最常见的临床表现之一，是继发于A组溶血性链球菌感染的自身免疫性疾病，其导致风湿性关节炎的临床机制目前尚不完全清楚。A组溶血性链球菌通过呼吸道感染，该菌中某些成分的分子结构，可能与关节的滑膜、关节液的分子结构相似或者相同，因此产生交叉免疫反应，从而导致关节的损害及炎症反应。
诱发因素
潮湿、寒冷是引起风湿性关节炎的重要诱因，发病的年龄阶段常见为5~15岁儿童和青少年，3岁以内婴幼儿极为少见。
症状
其主要的典型表现为游走性、多发性大关节炎症。以踝、膝、腕、肘、肩等大关节受累为主，局部症状突出，表现为红肿热痛和压痛，有时呈现出灼痛，不会导致畸形，偶有渗出，但无化脓现象。
前驱症状
从链球菌感染，到呈现关节炎症状，常有轻微或短暂的前驱症状。在典型症状出现前1~6周，常有上呼吸道感染的症状，如发热、鼻塞、咽痛、咳嗽、颌下淋巴结肿痛等，半数以上有轻、中度发热现象。
典型症状
①呈游走性、多发性关节炎表现，多发生在踝、膝、腕、肘、肩等部位；②局部红肿热痛、或灼痛，压痛明显，有时会有渗出，但不会化脓；③关节疼痛很少持续一个月以上，通常2周内消退。④症状缓解后关节不会变形，但易反复发作；⑤寒冷与潮湿会使关节症状加重。
伴随症状
风湿性关节炎常与心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病等症状单个或几个症状同时出现。医生常常需要根据主要表现、次要表现和前驱链球菌感染的证据综合来判断。
实验室检查
①血常规：白细胞数轻度升高及轻度贫血。
②C-反应蛋白（CRP）升高。
③抗链球菌溶血素O抗体（ASO）＞500。80%的风湿性关节炎患者ASO增高，病情恢复后，这种抗体可逐渐下降。
④咽试纸溶血性链球菌培养阳性。
诊断标准
①主要表现：关节炎
②次要表现：发热
③抗链球菌溶血素O(ASO)滴度检测是最常用于近期链球菌感染的抗链球菌抗体试验，ASO升高在成人中超过240托德单位，或者在儿童中超过320托德单位，可谨慎视为升高。超过500托德单位的ASO滴度单位在正常人较为少见，将此标准作为近期链球菌感染的依据将更为可靠［1]。
治疗
首先要消除链球菌感染灶，使用抗生素治疗是清楚病因的重要治疗措施，目前公认苄星青霉素是初发链球菌感染的首选药物。其次抗风湿治疗，关节受累首选非甾体抗炎药，如乙酰水杨酸（阿司匹林）等，抗风湿疗程，单纯关节炎为6~8周。
一般治疗
注意保暖，避免潮湿和受寒。急性关节炎早期应卧床休息，至血沉（ESR）正常后开始活动。
预防
1、一级预防：防止呼吸道感染，住房通风，防潮，加强体育锻炼，链球菌感染后注射苄星青霉素60万~120万。
2、二级预防：防止复发，儿童3~4周注射苄星青霉素至成人（18岁）；成人则至少采取上述措施5年［2]。
风湿性关节炎在中医属于痹症的范畴，因正气不足，风寒湿三气杂至，合而为痹。其风盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹，关节肿胀，肌肉发红，灼热疼痛，为热痹。一般来说，新发痹症，风、寒、湿、热之邪明显者为实证。日久耗气伤血，损及脏腑，肝肾不足为虚证。临床根据正邪虚实，辨证施治。 参考文献
［1] 卢昕，王国春.风湿病概要.北京大学医学出版社，第一版，2016：140-141.
［2] 胡绍先.风湿病治疗指南.北京：科学出版社.第三版，2019，138-141.
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发表于 2024-2-20 16:18:12
