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脉沉迟主里虚寒甚?

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发表于 2024-1-8 19:18:40 | 显示全部楼层 |阅读模式
缘由
    最近有几个帖子在讨论麻黄附子细辛汤的使用,受益了。但说到脉沉,就断定是阳虚,有点武断、怕怕,加上最近看的书和思考的问题,想提出自己的认识,供大家讨论批评。
    如果说脉沉是阳虚,脉迟是寒,则脉沉迟就一定是里虚寒甚了,非温里不可了?

                            认识
    (1)脉和证一样,没有那个独立症状是能决定病因和病性的,比如发热,试问是寒、是热、是虚、是实、是表、是里、是阴、是阳?显然单独凭借一个发热,不能断病因和病性。可是君不见现在的好多医生,一听到病人说感冒发热,药就出来了,清热!!(而对于一个经方来说,感冒中发热这个症状甚至都不是一个辩证的主证,出汗否、恶寒否、口渴否、小便利否、大便利否,这些才是辩证眼目)。同样,一个独立的脉证,也不能决定病因和病性,比如沉脉,试问是否就一定主里、主虚、主寒,如果有了这样的执念,碰到沉脉只有温里就太狭隘了,甚至可能是错的,大大影响临床疗效!
    中医讲究四诊合参,整体辩证,这是中医的难点,更是中医的优势!


    (2)仲景是有条辨323条:少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤;条辨301条:少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。  
    同时也有条辨285条:少阴病脉细沉数,病为在里,不可发汗。     
    试问:麻黄附子细辛汤是否是发汗方?是否有里证?
    可以这么回答吗:麻黄附子细辛汤是发汗方,而条辨301条即使脉沉,可并没有里证,所以可以用发汗方!?
    这个结论很有意思!请君继续往下看。


    (3)伤寒论和金匮中脉沉迟的有以下条辨:
        62.发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两,新加汤主之。
     太阳病其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。

     正水,其脉沉迟,外证自喘。石水,其脉自沉,外证腹满不喘。

     黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。

   可以明显看出:沉迟脉主水和更多主阴虚(津虚),并且在治则上不但没有采取温里的方法,而是采用解表的方法!



   更有意思的是比较以下两个条辨:

   62.发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两,新加汤主之。

      91.伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。

  从这两个条辨的比较可以得出以下结论:

   ①“身疼痛”为表证,而“下利清谷不止” 为里证!

   ②,如条辨62,当只有表证,而脉为阴脉(沉迟)时,阴脉不主阳虚,不主里寒,治法应该解表,当然和纯纯的解表略有不同!



  从这个结论出发,再看条辨301条,如果把条辨改为以下内容:

         少阴病始得之,反发热,脉细沉数者(如条辨285为里证),试问,敢用麻黄附子细辛汤主之吗?

         少阴病始得之,反发热,脉沉、下利者,试问,敢用麻黄附子细辛汤主之吗?

  而哪些是表证、哪些是里证,就需要各位根据伤寒论去总结了!

                            结论


    (1)脉证不能单论,要四诊合参(这好像是废话!)
    (2)当只有表证,而脉是阴脉时(比如沉脉),依然要考虑解表的问题,甚至首先解表的问题。带着这个思路去观察病毒性心肌炎、白血病、红斑狼疮、脑瘫等,治法上可能就会更灵活了(这一条也不是我说的,是一个大师说的!)
   
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发表于 2024-1-8 19:19:01 | 显示全部楼层
只能说脉沉迟细无力,绝大部分是主里寒,温里没错。
例外的也有,白虎汤或者是大承气汤证引起的手足厥冷,脉也是沉迟细无力的,但是大承气的这种大实若虚,非常少,一见大家估计就能判断出。李可李老有一个医案,是大承气汤证前医判断为少阴症而不治。李老接手后闻到屋中有臭气,又看患者舌苔,闻之口中臭气逼人,最后用的下法。
李老得出个结论,有人终身是三阴脉。脉象就这样。
这才是考验医生医术能力所在,
用麻黄附子细辛的脉是微细+浮。微细沉下利肯定先四逆温里。
一感冒有点瞌睡没精神,脉微细偏浮无力,口中清冷,浑身骨节疼痛,症状跟太阳伤寒一样,才用麻黄附子细辛或麻附甘。真正的太阳伤寒是无法入睡,脉浮而有力。
反正四诊不可缺这是真的。
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发表于 2024-1-8 19:19:22 | 显示全部楼层
用麻黄附子细辛的脉是微细+浮,这是你的经验?如果发烧,脉微细沉,没有下利呢?

伤寒论上是:
条辨301条:少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之
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发表于 2024-1-8 19:20:04 | 显示全部楼层
脉沉少阴发热,可以四逆,也可以真武,这种发热,是格阳。还是得用附子剂,麻附辛或四逆,我都在发烧的情况下用过。在少阴的框架下,发热不是主证。主证是脉微细,但欲寐。发热是兼证。
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发表于 2024-1-8 19:20:23 | 显示全部楼层
胡老理解的是!有是证用是方,随证治之!辩证是诊断的尖端!!!
要像梳头一样,反复梳理,之后才可以得出比较稳妥的结论!
切勿钻牛角尖!要反复整体梳理!避免疏漏!单一脉证都是为辩证服务的枝叶!不能绝对化!
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发表于 2024-1-8 19:20:54 | 显示全部楼层
就这几句话没错,却难倒了许多人。就像我字写不好看,我也想写好看,但是就是不好看。
伤寒论也如此,练好了就好了,不会的暂时先放放。
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发表于 2024-1-8 19:21:27 | 显示全部楼层
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发表于 2024-1-8 19:21:44 | 显示全部楼层
观其脉证,知犯何逆,随证治之。四诊合参后,分清阴阳表里寒热虚实,再定选脉选证。
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发表于 2024-1-8 19:22:39 | 显示全部楼层
辩证选药,一定要四诊合参!本文有理有据,好文章!
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发表于 2024-1-8 19:23:14 | 显示全部楼层
不错,感谢老师分享!
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