胸腰筋膜损伤（thoracolumbar fascia injury）

admin

胸腰筋膜（thoracolumbar fascia）是一个环带结构，由几个腱膜层和多个筋膜层组成，将椎旁肌与后腹壁肌肉分开。在腰椎区域，胸腰筋膜增厚，分为三层：后层、中层和前层，也有学者称之为深层、中层和浅层，形成竖脊肌鞘和腰方肌鞘。

胸腰筋膜的后层起源于腰椎棘突和棘上韧带的尖端，分浅层和深层。其中，浅层是背阔肌的腱膜，深层覆盖椎旁肌的后表面。中层附着在腰椎横突的尖端，并在腰方肌后面横向延伸。前层覆盖腰方肌的前表面，并在腰大肌后的腰椎横突内侧附着。

在上部，胸腰筋膜附着在第十二肋骨的下缘，并延伸至腰1的横突，形成横膈膜的外侧弓形韧带。这三层在横向移动时合并为一层。腹膜后的一个常见止点是在第12肋骨的尖端附近，在那里胸腰筋膜各层合并为一层。这个单一的胸腰筋膜层在腹横肌前外侧与其腱膜合并。腹膜后入路可从此点进入而无需切开肌肉，这是传统的开放前入路的切入点。

大部分学者认可胸腰筋膜三层模型，即后层、中层和前层。RA=腹直肌，LD=背阔肌，Ps=腰大肌，QL=腰方肌，ES=竖脊肌

背部后视图，显示背阔肌、斜方肌和臀大肌与胸腰筋膜的连接

胸腰筋膜产生的“液压放大”效应是椎旁肌力量形成的关键机制。随着背阔肌和腹横肌的延续，胸腰筋膜可以整合四肢、腹部和脊柱的机械动作，这也是脊柱椎旁稳定结构的重要组成部分。胸腰筋膜可保护和维持脊柱，也参与体位变化、负荷转移和呼吸运动。

组织学研究表明，胸腰筋膜内存在伤害性神经末梢。对人类志愿者的实验表明，对胸腰筋膜的有害刺激可引起疼痛。人的胸腰筋膜对高渗生理盐水的化学刺激比竖脊肌和皮下组织更敏感。一项研究调查了不同组织中CGRP阳性纤维的分布和密度，结果显示胸腰筋膜中的CGRP阳性纤维密度是椎旁肌肉的三倍。大多数CGRP-和SP-ir(感觉)纤维位于筋膜外层和皮下组织。因此，胸腰筋膜可能是腰痛的重要来源。此外，炎性胸腰筋膜与完整胸腰筋膜的比较显示，炎性胸腰筋膜中CGRP和SP阳性纤维增加，这可能解释了病理改变的胸腰筋膜可引起疼痛。

PGP 9.5抗体染色的人胸腰筋膜横切面

急性骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者磁共振上可见椎体骨髓水肿，T1WI低信号，T2WI高信号，T2加权脂肪抑制高信号。类似的水肿信号可能同时存在于胸腰筋膜及其背侧皮下组织，提示OVCF合并胸腰筋膜损伤。据报道，急性OVCF患者胸腰筋膜损伤的发生率为7.4%-45%。

L1骨折伴胸腰筋膜损伤  PMID: 36879207

• PMID: 25510580
  
  

由于纳入标准和评估时间点不同，文献报道的椎体增强术后早期残余痛的发生率为4.6-27.9%。其中，Yang等开展的研究是文献中报道的最大样本量，其对1316例接受PVP治疗的OVCF患者进行了回顾性分析。他们将PVP后的残余痛定义为术后立即和术后1个月VAS评分大于4分。结果发现术后60例（4.6%）患者出现残余痛。同时，单因素和多因素分析显示，胸腰筋膜损伤是PVP术后残余痛的一个重要危险因素，OR值为3.805（p=0.002）。其他研究也发现，胸腰筋膜损伤是椎体增强术（包括PVP和PKP）术后残余痛的一个危险因素，OR值分别为4.083（P=0.032）、4.11（P=0.014）和11.377（P<0.001）。然而，Yu等的研究发现，胸腰筋膜损伤与术后残余痛无关（P=0.31）。
OVCF患者伴随的胸腰筋膜损伤主要发生在后层，抗扭和负荷转移过程中筋膜复合体的损伤可引起疼痛。胸腰筋膜损伤引起的疼痛通常被OVCF引起的急性和重度疼痛所掩盖。尽管椎体增强术可以恢复椎体强度，有效改善椎体骨折引起的剧烈疼痛，但它不能减压胸腰筋膜或改善胸腰筋膜的严重炎症反应。同时，它不能稳定胸腰筋膜，也不能恢复胸腰筋膜传导负荷功能。因此，椎体增强术不能从根本上缓解胸腰筋膜损伤引起的疼痛，导致残余痛。
由于胸腰筋膜像韧带一样，其血液供应远不如肌肉丰富。因此，它的愈合速度与韧带一样慢，可能比受伤的肌肉更容易引发慢性腰痛。一些研究发现，恢复胸腰筋膜异常可能需要至少1个月的时间。此外，在一些随访中，有研究发现一些胸腰筋膜损伤患者的残余痛持续存在，通常持续3个月以上。MRI检查显示胸腰筋膜损伤较术前反而明显加重。可见，一些胸腰筋膜损伤患者不能自行愈合，甚至加重，这可能是导致术后持续残余痛的重要原因。
因此，骨质疏松性椎体压缩性骨折患者不仅要注意骨折椎体的治疗，还要关注背部胸腰筋膜损伤情况。良好的胸腰筋膜功能可减少椎体增强术后卧床时间，对提高手术早期疗效具有重要意义。Si等认为术前MRI显示胸腰筋膜损伤，需延迟下床。同时围手术期对胸腰筋膜损伤应进行物理治疗、功能锻炼、药物镇痛等治疗，促进胸腰筋膜功能恢复，缩短卧床时间，尽早下床，减少各种并发症的发生风险。