左心室流出道和升主动脉内的血栓导致灾难性栓塞

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描述

一名50多岁的男性患者，有高血压病史和吸烟史，从1m高处坠落后到急诊科就诊。他胸部外伤，双侧第 1 至第 6 肋骨骨折，在服用止痛药后出院。两天后，他因下壁 ST 段抬高型心肌梗死和右侧大脑中动脉区域的急性缺血性中风再次入院。考虑到患者的血流动力学稳定性以及临床状况中栓塞病因的高度可能性，决定不进行冠状动脉造影，并优先考虑中风治疗。

血管内血栓切除术后，增强CT显示升主动脉腔内有一肿块（18×10×25 mm），无主动脉夹层、动脉瘤或主动脉迂曲的证据（图1 ）。还报道了右肾梗塞。经食管超声心动图 (TEE) 证实，主动脉根部前部区域存在有蒂的高度活动性回声肿块，靠近右冠状动脉口，测量值 >15 毫米，提示存在血栓。在左心室流出道 (LVOT) 前部区域还发现了一个 12 毫米的移动回声肿块，提示存在血栓。其他发现包括左心室下壁运动功能减退，左心室功能正常；右心室游离壁和膈壁运动不能，右心室功能严重障碍；卵圆孔未闭，分流极小。

图1 冠状位增强 CT 扫描显示升主动脉腔内有血栓（黄色箭头）和肾梗塞（红色箭头）。

他被送进重症监护室，出现心源性休克并伴有多器官功能障碍。鉴于心脏手术的高风险，多学科决定在重复头部 CT 后开始使用普通肝素抗凝，以排除出血并发症。尽管进行了充分的医疗管理，患者的病情还是恶化并在 48 小时后死亡。由于该患者患有晚期心肌梗塞和显着的神经功能缺损，因此被认为不适合心室支持。

由于高血流环境，LVOT 和非动脉瘤性升主动脉中的血栓形成极为罕见。它具有因冠状动脉、脑和全身栓塞引起的潜在危及生命的并发症。在没有严重动脉粥样硬化、动脉瘤疾病和主动脉夹层的情况下，很少有主动脉附壁血栓病例被描述。此外，与胸部外伤相关的 LVOT 血栓病例也鲜有报道。

这些患者的诊断评估应包括影像学研究的结合，例如 TEE 和 CT。由于没有明确的共识和既定的建议，管理这种情况很困难。一些作者建议将抗凝作为主要治疗方法，或将手术干预作为替代方法。

学习要点

• 左心室流出道和非动脉瘤性升主动脉中的血栓是一种罕见的情况，但对于不明原因的全身性栓塞患者应予以考虑。
• 经食管超声心动图是一种重要的诊断工具，可以详细评估左心室和主动脉血栓。
• 有关该临床实体最佳治疗方法的指南尚未制定。