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摘è¦
在本病例报告ä¸ï¼Œæˆ‘们æè¿°äº†ç¬¬ä¸€ä¾‹å› æ€¥æ€§å¿ƒè‚Œæ¢—å¡žå¯¼è‡´å¿ƒå®¤é¢¤åŠ¨å¿ƒè„骤åœé™¤é¢¤åŽå‘生å¤æ‚髋臼骨折的患者。由于在é—å¡žçš„å·¦å‰é™æ”¯åŠ¨è„‰æ¤å…¥å† 状动脉支架åŽéœ€è¦ç»§ç»åŒé‡æŠ—è¡€å°æ¿æ²»ç–—ï¼Œè¯¥æ‚£è€…æ— æ³•æŽ¥å—明确的切开å¤ä½å†…固定手术。ç»è¿‡å¤šå¦ç§‘讨论,选择了分阶段的方法,在患者维æŒåŒè”抗血å°æ¿æ²»ç–—çš„åŒæ—¶ï¼Œå¯¹éª¨æŠ˜è¿›è¡Œç»çš®é—åˆå¤ä½èžºé’‰å›ºå®šã€‚患者出院时计划在安全åœæ¢åŒè”抗血å°æ¿è¯ç‰©åŽè¿›è¡Œæ˜Žç¡®çš„手术治疗。这是首例确诊的除颤导致髋臼骨折的病例。我们讨论患者在接å—åŒé‡æŠ—è¡€å°æ¿æ²»ç–—期间接å—手术检查时需è¦è€ƒè™‘çš„å„个方é¢ã€‚
背景
æ¤å…¥è¯ç‰©æ´—脱支架的直接ç»çš®å† 状动脉介入治疗 (PCI) 是治疗 ST æ®µæŠ¬é«˜åž‹å¿ƒè‚Œæ¢—æ» (STEMI) çš„é‡‘æ ‡å‡†ã€‚æ¤åŽï¼Œé™¤éžæœ‰å‡ºè¡€ç¦å¿Œç—‡ï¼Œå¦åˆ™æ‚£è€…å¸¸è§„æŽ¥å— 12 个月的åŒé‡æŠ—è¡€å°æ¿æ²»ç–— (DAPT)ã€‚å¯¹äºŽåœ¨æŽ¥å— DAPT 期间需è¦è¿›è¡Œéžå¿ƒè„手术的患者,需è¦å¹³è¡¡å¤šç§è€ƒè™‘å› ç´ ï¼Œä»¥ç®¡ç†æ‚£è€…风险和总体结果。
案例展示
一å 70 多å²çš„ç”·æ€§å› åŽŸå‘性急性心肌梗塞 (MI) 途径就诊于我们医院,他于 04:00 醒æ¥ï¼Œå‡ºçŽ°ä¸å¿ƒæ€§èƒ¸ç—›ï¼Œå¹¶å‘åŒè‡‚放射。他的病å²åŒ…括慢性肾病 3 期ã€ç”²çŠ¶è…ºåŠŸèƒ½å‡é€€ç—‡å’Œéª¨è´¨ç–æ¾ç—‡ï¼Œä»¥åŠ 15 å¹´å‰æ›¾å‘生过å³è€»éª¨ä¸‹æ”¯éª¨æŠ˜ã€‚12 导è”心电图显示 ST 段å‰æŠ¬é«˜ã€‚ä»–æœç”¨äº† 300 毫克阿å¸åŒ¹æž—。在转移到医院期间,他出现心室颤动心è„骤åœã€‚ç»è¿‡ä¸€ä¸ªå‘¨æœŸçš„心肺å¤è‹å’Œå•æ¬¡ç›´æµç”µç”µå‡»åŽï¼Œå®žçŽ°äº†è‡ªä¸»å¾ªçŽ¯çš„æ¢å¤ã€‚æ¤åŽï¼Œä»–报告左腿严é‡ç–¼ç—›ã€‚
鉴别诊æ–
æ ¹æ® 12 导è”心电图æŒç»å‰å£ ST 抬高和ç»èƒ¸è¶…声心动图 (TTE) å‰å£è¿åŠ¨åŠŸèƒ½å‡é€€ï¼Œåˆæ¥è¯Šæ–为å‰å£ STEMIã€‚ç”±äºŽèƒ¸ç—›æ—¶å¤šè‚¢ï¼ˆæ‰‹è‡‚å’Œå·¦è…¿ï¼‰ç–¼ç—›ï¼Œå› æ¤è€ƒè™‘与急性主动脉综åˆå¾ç›¸é‰´åˆ«ï¼›ç„¶è€Œï¼Œæ²¡æœ‰è¶…声心动图特å¾æ”¯æŒè¯Šæ–。在临床检查ä¸ï¼Œæ²¡æœ‰æ”¾å°„径å‘延迟,在触诊股骨脉æ时,股骨脉æå˜åœ¨ä¸”相ç‰ï¼Œå·¦ä¾§è…¹è‚¡æ²Ÿæœ‰æžåº¦åŽ‹ç—›ã€‚患者的左腿显得缩çŸä¸”å¤–æ—‹ã€‚å› æ¤ï¼Œé™¤äº†å‰å£STEMIå¤–ï¼Œä¸´åºŠé«˜åº¦æ€€ç–‘é«‹éƒ¨éª¨æŠ˜ã€‚é‰´äºŽè¿›è¡Œå† çŠ¶åŠ¨è„‰é€ å½±çš„ä¸´åºŠç´§è¿«æ€§ï¼Œæ‚£è€…æŽ¥å—了第二ç§æŠ—è¡€å°æ¿è¯ç‰©ï¼ˆæ™®æ‹‰æ ¼é›·ï¼‰ï¼Œå¹¶ç«‹å³è¢«é€å¾€å¿ƒå¯¼ç®¡å®žéªŒå®¤ã€‚å† çŠ¶åŠ¨è„‰é€ å½±æ˜¾ç¤ºä¸å·¦å‰é™æ”¯ (LAD) 动脉é—塞(图 1A)。使用å•ä¸€è¯ç‰©æ´—脱支架对罪é祸首进行直接 PCI,å–å¾—äº†è‰¯å¥½çš„è¡€ç®¡é€ å½±ç»“æžœï¼ˆå›¾ 1B)。由于远端 LAD è¡€æ “è´Ÿè·è¾ƒå¤§ï¼Œæ‚£è€…进一æ¥æŽ¥å—糖蛋白 IIB/IIIA 输注治疗。没有明显的æ—è§‚è€…å† çŠ¶åŠ¨è„‰ç–¾ç—…ã€‚æ‚£è€…å¼€å§‹æŽ¥å— DAPT。PCI åŽçš„æ£å¼ TTE è¯æ˜Žå·¦å¿ƒå®¤å°„血功能得以ä¿ç•™ï¼ˆ58%),心尖部和间隔ä¸èƒ½è¿åŠ¨ã€‚
图1 å† çŠ¶åŠ¨è„‰é€ å½±ã€‚
(A) å† çŠ¶åŠ¨è„‰é€ å½±æ˜¾ç¤ºå† çŠ¶åŠ¨è„‰å·¦ä¸å‰é™æ”¯é—塞。(B) å† çŠ¶åŠ¨è„‰è¡€ç®¡é€ å½±æ˜¾ç¤ºï¼Œä½¿ç”¨å•ä¸€è¯ç‰©æ´—脱支架对罪éç¥¸é¦–è¿›è¡Œå† çŠ¶åŠ¨è„‰æ”¯æž¶ç½®å…¥æœ¯åŽï¼Œå·¦å† 状动脉å‰é™æ”¯ä¸å˜åœ¨ TIMI 3 è¡€æµã€‚
左髋部 X 线平片显示疑似髋臼骨折,å¯èƒ½ç´¯åŠå‰æŸ±å’ŒåŽæŸ±ï¼ˆå›¾ 2A)。该患者被转诊至骨科团队,è¦æ±‚进行骨盆 CT 检查。由于æŒç»çš„髋部疼痛,患者接å—了超声引导下髂ç‹è†œç¥žç»é˜»æ»žã€‚骨盆CT显示左侧髂骨ä¸åº¦éª¨æŠ˜ï¼Œä»Žé«‚嵴延伸至左侧髋臼,关节内粉碎性骨折,累åŠé«‹è‡¼æ ¹ã€é«‹è‡¼å‰æŸ±ã€åŽæŸ±ä»¥åŠå·¦ä¾§è¿‘端耻骨上支(图2B)。患者å§åºŠä¼‘æ¯ä¸”ä¸è´Ÿé‡ï¼ˆNWB)。
图2 髋臼骨折的放射å¦æ£€æŸ¥ã€‚
(A) X 线平片显示左侧髋臼骨折,涉åŠå‰æŸ±å’Œä¸ŠæŸ±ã€‚(B) 骨盆 CT 三维é‡å»ºï¼Œæ˜¾ç¤ºå·¦é«‚骨ä¸åº¦ç§»ä½éª¨æŠ˜ï¼Œä»Žå·¦é«‹è‡¼å»¶ä¼¸ï¼Œå…¶ä¸å˜åœ¨ç²‰ç¢Žæ€§å…³èŠ‚内骨折,累åŠé«‹è‡¼æ ¹ã€é«‹è‡¼å‰æŸ±å’ŒåŽæŸ±é«‹è‡¼å’Œå·¦è¿‘端上支
è·Ÿè¿›
鉴于最近å‘生 MI å’Œ DAPT 的情况下处ç†é«‹è‡¼éª¨æŠ˜çš„å¤æ‚性,心è„ç—…å¦å’Œéª¨ç§‘团队å¬å¼€äº†ä¸€æ¬¡å¤šå¦ç§‘会议。从骨科角度æ¥çœ‹ï¼Œæœ€å¥½åœ¨ä¸¤å‘¨å†…进行切开å¤ä½å†…固定术(ORIF)手术æ¥æ²»ç–—骨折。然而,从麻醉和出血的角度æ¥çœ‹ï¼Œåœ¨æœ€è¿‘å‘生 MI å’Œ DAPT 的情况下进行长时间手术(估计 4-5 å°æ—¶ï¼‰è¢«è®¤ä¸ºæ˜¯é«˜é£Žé™©ã€‚心è„ç—…å¦å›¢é˜Ÿå¾ˆé«˜å…´åœ¨å¿ƒè‚Œæ¢—æ»åŽ 7 å¤©è€ƒè™‘è¿›è¡Œæ‰‹æœ¯ï¼Œè¿™æ ·å°±å¯ä»¥åœ¨æ议的两周时间内进行手术管ç†ã€‚ç„¶è€Œï¼Œç”±äºŽæ½œåœ¨çš„æ€¥æ€§æ”¯æž¶è¡€æ “å½¢æˆï¼Œåœæ¢ DAPT 被认为风险太大,使患者é¢ä¸´å¾ˆé«˜çš„手术出血风险。还考虑了å¦ä¸€ç§ä¿å®ˆæ–¹æ³•ï¼Œå³å§åºŠä¼‘æ¯ 6-8 周,åŠå…¶ç›¸å…³çš„潜在并å‘症。考虑到 ORIF å’Œä¿å®ˆæ²»ç–—相关的风险,决定采用一ç§æ··åˆç–略,å³é¦–先在 CT 引导下ç»çš®é—åˆå¤ä½èžºé’‰å›ºå®šéª¨æŠ˜ï¼Œä»¥ç¼“解疼痛并促进活动,然åŽåœ¨é€‚当的时候进行分阶段的确定性全髋关节置æ¢æœ¯åœ¨ã€‚手术æˆåŠŸè¿›è¡Œï¼Œä½¿ç”¨é•¿æ‹‰åŠ›èžºé’‰å’Œä¸¤ä¸ªé«‹è‡¼ä¸Šèžºé’‰ç¨³å®šéª¨æŠ˜ï¼ˆå›¾ 3)。手术åŽï¼Œæ‚£è€…的镇痛需求显ç€å‡å°‘。他的左腿上放置了 NWB 8 周,但能够使用助行车架独立活动。他在心肌梗æ»åŽ 20 天ã€éª¨ç§‘æ‰‹æœ¯åŽ 6 天出院。
图3 左侧髋臼骨折é—åˆå¤ä½èžºé’‰å†…固定。
(A) 平片 X 线照片显示左侧长拉力螺钉,远端ä½äºŽè€»éª¨ä¸Šæ”¯å†…。通过髋臼上髂骨放置更多螺钉。(B) 骨盆 CT 三维é‡å»ºï¼Œæ˜¾ç¤ºé•¿æ‹‰åŠ›èžºé’‰å’Œä¸¤ä¸ªé«‹è‡¼ä¸Šèžºé’‰ï¼Œå¦‚上所述。
患者将在骨科诊所接å—检查,以便在安全åœæ¢ DAPT 时进行全髋关节置æ¢æœ¯ã€‚心è„ç—…å¦å›¢é˜Ÿå°†å®šæœŸå¯¹ä»–进行éšè®¿ã€‚安排了社区心è„康å¤å’Œç‰©ç†æ²»ç–—。
讨论
在本病例报告ä¸ï¼Œæˆ‘们æè¿°äº†å› æ€¥æ€§å¿ƒè‚Œæ¢—æ»å¼•èµ·çš„室颤心è„骤åœè€Œè¿›è¡Œé™¤é¢¤åŽå¤æ‚髋臼骨折的治疗。我们相信这是首例除颤继å‘髋臼骨折的确诊病例报告。éžåˆ›ä¼¤æ€§é«‹è‡¼éª¨æŠ˜éžå¸¸ç½•è§ï¼Œä½†å¯èƒ½åœ¨éª¨ç›†è‚Œè‚‰å¼ºåŠ›æ”¶ç¼©åŽå‘生。先å‰çš„病例报告æ述了在心肌梗æ»åŽå¼ºç›´é˜µæŒ›ç™«ç—«å‘作和除颤的情况下å‘生的髋臼骨折,但骨折是å¦ç»§å‘于癫痫å‘作或心è„å¤å¾‹ä»ä¸æ¸…楚。其他病例报告强调了转å下和转å电å¤å¾‹åŽè‚¡éª¨éª¨æŠ˜ã€‚在所有这些病例ä¸ï¼Œæ‚£è€…è¦ä¹ˆæ‚£æœ‰éª¨è´¨ç–æ¾ç—‡ï¼Œè¦ä¹ˆæ‚£æœ‰è‚¡éª¨éª¨æŠ˜ã€‚在我们的病例ä¸ï¼Œæ‚£è€…既患有骨质ç–æ¾ç—‡ï¼Œåˆæ‚£æœ‰å¯¹ä¾§éª¨ç›†éª¨æŠ˜ï¼Œè¿™ä½¿ä»–é¢ä¸´ç‰¹åˆ«é«˜çš„风险。该病例强调了患有骨质ç–æ¾ç—‡æˆ–既往骨折的患者在除颤或心è„å¤å¾‹åŽå˜åœ¨è™½å°ä½†ç›¸å…³çš„骨折风险,如果患者在电击åŽæŠ¥å‘Šéª¨ç›†/髋部疼痛,则应对æ¤è¿›è¡Œè°ƒæŸ¥ã€‚如果å‘生心室颤动心è„骤åœï¼Œæ‚£è€…应立å³æŽ¥å—治疗,包括按照高级生命支æŒæŒ‡å—进行除颤;然而,在选择性心è„å¤å¾‹çš„情况下å¯ä»¥è€ƒè™‘使用肌肉æ¾å¼›å‰‚。
英国æ¯å¹´è¿›è¡Œçº¦ 100,000 例 PCI。欧洲心è„ç—…å¦ä¼š (ESC) 建议(IA 推è)急性 MI å† çŠ¶åŠ¨è„‰æ”¯æž¶æ¤å…¥åŽï¼Œåœ¨é˜¿å¸åŒ¹æž—基础上使用 P2Y 12抑制剂 12 个月的 DAPT,æŒç» 12 个月,以é™ä½Žæ”¯æž¶è¡€æ “å½¢æˆå’Œå†ç‹çª„的风险。使用新一代è¯ç‰©æ´—脱支架(例如本例ä¸æ¤å…¥çš„æ”¯æž¶ï¼‰ï¼Œæ”¯æž¶è¡€æ “å½¢æˆå’Œå†ç‹çª„的风险显ç€é™ä½Žï¼Œä½† DAPT ä»ç„¶æ˜¯å¿…è¦çš„。æ®ä¼°è®¡ï¼Œ5%至25%çš„å† çŠ¶åŠ¨è„‰æ”¯æž¶æ‚£è€…åœ¨æ”¯æž¶æ¤å…¥åŽ5年内需è¦è¿›è¡Œéžå¿ƒè„手术。对于ä»åœ¨æŽ¥å— DAPT çš„æ‚£è€…ï¼Œå¿…é¡»è€ƒè™‘å‡ ä¸ªæ–¹é¢ã€‚这些包括:(1) 如果åœæ¢ DAPTï¼Œæ”¯æž¶è¡€æ “å½¢æˆçš„风险;(2) ä»åœ¨ä½¿ç”¨ DAPT 时与手术延误相关的并å‘症;(3) 与在 DAPT 上进行手术相关的出血风险。在心肌梗æ»åŽçš„急性期,还必须考虑麻醉风险。最佳管ç†ç–略必须考虑和评估所有这些å˜é‡ä»¥åŠæ‚£è€…çš„å好。
在我们的案例ä¸ï¼Œä¸€è‡´å†³å®šæ˜¯è€ƒè™‘到支架æ¤å…¥çš„紧急时机,åœæ¢ DAPT æ”¯æž¶è¡€æ “å½¢æˆçš„风险éžå¸¸é«˜ã€‚鉴于盆腔 ORIF æ‰‹æœ¯ä¸Žé«˜å‡ºè¡€é£Žé™©ç›¸å…³ï¼Œéª¨ç§‘å›¢é˜Ÿæ— æ³•åœ¨æ‚£è€…æŽ¥å— DAPT 期间进行手术。考虑过å§åºŠä¼‘æ¯ 6-8 周的ä¿å®ˆæ²»ç–—,但这并ä¸è¢«è®¤ä¸ºæ˜¯æœ€ä½³é€‰æ‹©ï¼Œå› 为这会让患者承å—相当大的疼痛,并é¢ä¸´ç»§å‘于制动åŽå¯èƒ½å±åŠç”Ÿå‘½çš„é™è„‰è¡€æ “æ “å¡žçš„é£Žé™©ã€‚é‡‡ç”¨æ··åˆåˆ†æœŸæ–¹æ³•ï¼Œé€šè¿‡ DAPT 患者进行ç»çš®ç¨³å®šéª¨æŠ˜ã€‚ç›®å‰ç¼ºä¹é«˜è´¨é‡çš„è¯æ®æ¥ç¡®å®šæ‚£è€…åœ¨å† çŠ¶åŠ¨è„‰æ”¯æž¶ç½®å…¥æœ¯åŽä½•æ—¶å¯ä»¥åœæ¢ DAPT è€Œæ— éœ€æˆ–å¯æŽ¥å—的较低é¢å¤–æ‰‹æœ¯é£Žé™©çš„æ˜Žç¡®æ—¶é—´èŒƒå›´ã€‚å¯¹äºŽå› æ—¢å¾€æ€¥æ€§å† è„‰ç»¼åˆå¾è¡¨çŽ°è€Œå¤„于高缺血风险的患者,ESC 建议如果å¯èƒ½çš„è¯ï¼Œåœ¨æ”¯æž¶æ¤å…¥åŽæŽ¨è¿Ÿæ‰‹æœ¯ 6 个月,如果出血风险å…许,则在围手术期继ç»æœç”¨é˜¿å¸åŒ¹æž—,并尽快æ¢å¤ DAPT。
å¦ä¹ è¦ç‚¹- 对于有骨质ç–æ¾ç—‡æˆ–既往骨折å²çš„患者æ¥è¯´ï¼Œéª¨ç›†å’Œè‚¡éª¨éª¨æŠ˜æ˜¯ä¸€ç§ç½•è§ä½†å…¬è®¤çš„电å¤å¾‹/除颤并å‘症。
- 对于接å—åŒé‡æŠ—è¡€å°æ¿æ²»ç–— (DAPT) 期间需è¦éžå¿ƒè„手术的患者,(1) 如果åœæ¢ DAPTï¼Œæ”¯æž¶è¡€æ “å½¢æˆçš„风险,(2) ä¸ŽæŽ¥å— DAPT çš„æ‚£è€…ç›¸å…³çš„æ‰‹æœ¯å»¶è¯¯é£Žé™©ï¼Œä»¥åŠ (3) 出血风险必须考虑与 DAPT 期间手术相关的情况。
- 在管ç†éœ€è¦å¹²é¢„的多ç§ç—…症的患者时,需è¦é‡‡ç”¨å¤šå¦ç§‘团队方法。
- 髋臼骨折的ç»çš®é—åˆå¤ä½èžºé’‰å›ºå®šå¯ä»¥åœ¨æ‚£è€…æŽ¥å— DAPT 时进行,这å¯ç”¨äºŽåœ¨æ˜Žç¡®çš„手术治疗之å‰å¼¥è¡¥æ‰€éœ€çš„ DAPT 时间。
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