气肿性胃炎

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描述
一名 80 多岁的女性，有糖尿病 (DM) 病史，因急性心肌梗塞入院。她曾在另一家医院接受过口服降糖药治疗，包括特力利汀和伏格列波糖；然而，她的DM并没有得到很好的控制。入院时的实验室检查显示血糖水平升高至 373 mg/dL，糖化血红蛋白水平升高至 9.2%。心电图显示 V1-V4 导联 ST 段抬高。由于她的 Killip 分级为 IV 级，因此对她进行了插管镇静。冠状动脉造影显示左前降支中段明显狭窄，随后接受了支架植入术。经过这些治疗，她的病情趋于稳定。但由于吞咽功能较差，拔管后仍需管饲。入院后2周，管饲后她呕吐了几次。两天后，她突然感到上腹疼痛，并伴有呕吐。她的生命体征是心率为 110 次/分钟，血压为 118/72 毫米汞柱。体格检查显示腹胀和上腹部压痛，无反跳痛或肌卫。实验室检查结果显示白细胞为 10 100 /μL，C 反应蛋白水平为 1.00 mg/dL，肝酶水平升高（天冬氨酸转氨酶为 222 U/L，丙氨酸转氨酶为 198 U/L），肾功能水平正常和电解质。胸部X光片（她的生命体征是心率为 110 次/分钟，血压为 118/72 毫米汞柱。体格检查显示腹胀和上腹部压痛，无反跳痛或肌卫。实验室检查结果显示白细胞为 10 100 /μL，C 反应蛋白水平为 1.00 mg/dL，肝酶水平升高（天冬氨酸转氨酶为 222 U/L，丙氨酸转氨酶为 198 U/L），肾功能水平正常和电解质。胸部X光片（她的生命体征是心率为 110 次/分钟，血压为 118/72 毫米汞柱。体格检查显示腹胀和上腹部压痛，无反跳痛或肌卫。实验室检查结果显示白细胞为 10 100 /μL，C 反应蛋白水平为 1.00 mg/dL，肝酶水平升高（天冬氨酸转氨酶为 222 U/L，丙氨酸转氨酶为 198 U/L），肾功能水平正常和电解质。胸部X光片（00 mg/dL 和肝酶水平升高（天冬氨酸转氨酶为 222 U/L，丙氨酸转氨酶为 198 U/L），肾功能和电解质水平正常。胸部X光片（00 mg/dL 和肝酶水平升高（天冬氨酸转氨酶为 222 U/L，丙氨酸转氨酶为 198 U/L），肾功能和电解质水平正常。胸部X光片（图1）和增强腹部CT显示胃壁有空气，胃管和肝门静脉有气体（图2A，B）。其他肠道中未检测到空气，也未发现动脉血流明显受损。由于生命体征稳定，无其他器官功能障碍，所以没有进行手术，而是接受了抗生素和静脉营养等保守治疗。血培养一致拟杆菌呈阳性。2天后进行的后续CT扫描显示肝门静脉气体消失（图2C）。她被诊断为肺气肿性胃炎，接受抗生素治疗2周，病情终于稳定。

图1  胸部X光片显示胃壁中有空气（箭头）。


图2  (A 和 B) 增强腹部 CT 显示胃壁内有空气、胃管和肝门静脉气体。(C) 2 天后进行的后续 CT 扫描显示肝门静脉气体消失。

气肿性胃炎于1889年由Fraenkel首次报道，是一种由产气菌引起的较为罕见的疾病，死亡率高达55.3%。

肺气肿性胃炎可能与胃气肿混淆，胃气肿也是通过胃壁内气体积聚来识别的，但胃气肿是一种相对良性的病症，通常在胃粘膜创伤后空气进入胃壁时发生。两者之间的一个区别因素是，胃气肿不存在相关感染，并且患者不出现急腹症，即使不治疗也具有良好的预后。肺气肿性胃炎的危险因素包括胃手术、使用皮质类固醇、使用非甾体抗炎药、摄入腐蚀性物质、压力、糖尿病、免疫缺陷、大量饮酒、营养不良和肾功能衰竭，而胃气肿则由空气穿透胃壁引起。非感染性病因引起的胃壁损伤，例如胃内压升高、创伤（包括鼻胃管引起的胃壁损伤）、恶性肿瘤、炎症和缺血。气肿性胃炎发病机制图解见图3。尽管肺气肿性胃炎的确切病理生理学尚不清楚，但人们认为先前存在的胃溃疡或缺血性病变为细菌感染、过度生长和渗透到胃壁提供了病灶。微生物侵入后产生气体，最后形成肺气肿性胃炎。气肿性胃炎和胃气肿之间的区分可能具有挑战性，但很重要，因为临床结果完全不同，手术治疗的指征也可能不同。最近的研究报告了成功的保守治疗，包括液体复苏、广谱抗生素、肠道休息、液体水合作用和全肠外营养。对于尽管进行了适当复苏但仍有透壁缺血、腹膜炎或血流动力学不稳定证据的患者，可以考虑通过全胃切除术或部分胃切除术切除胃缺血区域。

图3  气肿性胃炎机制的图解解释。


Gupta 列出了 1980 年至 2018 年发表的 57 例病例报告的治疗和结果。因此，我们在 PubMed 上检索了 2019 年至 2022 年 6 月发表的英文文章，发现了 40 例肺气肿性胃炎（表 1）。

表格1  2019年至2022年6月发表的肺气肿性胃炎文献综述



人口中位年龄为 62 岁（IQR，52-78 岁），其中 20 人（50%）为男性，20 人为女性。40例中，13例（32.5％）选择手术治疗，27例（67.5％）选择保守治疗。值得注意的是，只有一半的病例中发现了生物体。分离微生物有室八叠球菌(n=5)、毛霉菌(n=3)、肺炎克雷伯菌(n=2)、大肠埃希菌(n=2)等。总体而言，40 例病例中有 12 例死亡；然而，在查明病原体的20例中，有11例（55％）死亡，死亡率与之前的报告几乎相同。在我们的病例中，肺气肿性胃炎发生在已有糖尿病、心肌梗塞急性应激和使用鼻胃管的情况下。我们的病例值得注意的是，适当和及时的保守治疗避免了致命的结果，并导致肝门静脉气体消失，这是第一例报告的与一致拟杆菌感染相关的肺气肿性胃炎病例。总之，如果患者怀疑患有肺气肿性胃炎，医生应立即采取治疗措施，包括液体复苏、广谱抗生素和肠道休息。
学习要点

• 气肿性胃炎可能与胃气肿混淆，胃气肿也是通过胃壁内气体积聚来识别的。
• 气肿性胃炎与感染相关，预后不良，而胃气肿是胃粘膜创伤后空气进入胃壁时发生的良性病症。
• 如果患者怀疑患有肺气肿性胃炎，医生应立即采取治疗措施，包括液体复苏、广谱抗生素和肠道休息。