假性前壁心肌梗死：诊断陷阱

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描述
一名 50 多岁的男子因持续 6 小时严重、急性前胸部不适并放射至左肩而被送往急诊室 (ED)。没有相关的出汗、意识丧失、恶心或呕吐病史。他没有已知的合并症，也没有服用任何药物。检查时，他的以下生命体征保持警觉：脉搏频率：92/分钟，血压：146/98 mm Hg，呼吸频率：18/分钟，室内空气中 SpO2 为 98%。胸部和心前区的听诊分别没有增加呼吸音或杂音。最初的12导联心电图（图1）显示 94 bpm 的正常窦性心律，具有右束支传导阻滞 (RBBB) 形态，QRS 波群宽度约为 160 ms。V1 导联上有 5 mm 的凸形向上 ST 抬高 (STE)。仔细识别 J 点后，在导联 V2-V5 中也注意到 STE（图 2）。在下导联 II 和 III 中也发现了最小的 STE。初始高敏肌钙蛋白 I 呈阳性。床边超声心动图显示心脏收缩力充足，未发现局部室壁运动异常（RWMA）。眼球转动时右心室 (RV) 直径大于左心室 (LV) 直径。无 RV 壁出现运动减退。

图1  最初的 12 导联心电图是在急诊科获得的。


图2  在急诊科 (ED) 获得的初始心电图的放大图像。箭头指向各种心前导联中的 J 点。ST 仰角在导程 V1 (5 mm) 中最大。其他心前导联中存在较小程度的 ST 抬高。
心电图最初被解释为前壁 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)。前 STEMI 情况下心电图上的 qRBBB 模式提示近端左前降支 (LAD) 动脉闭塞。然而，考虑到 V1 中突出的 STE，获得的右心前导联显示 V4R 中约 1 mm STE（图 3）。由此得出右心室心肌梗死（RVMI）的诊断。患者接受抗血栓药物和静脉注射阿片类药物治疗胸痛。该患者在急诊室接受了静脉注射链激酶的溶栓治疗，胸痛完全消失。重复心电图显示 STE 分辨率≥50%（图 4）。第二天进行的冠状动脉造影显示右冠状动脉（RCA）狭窄95%~99%，LAD动脉钙化狭窄60%~70%（图5 ）。由于资金限制，没有进行血运重建。正式的二维超声心动图显示没有 RWMA 的证据。左室射血分数为60%，E>A，所有瓣膜和腔室均正常。未发现血栓、赘生物或心包积液。室间隔 (IVSd)-9 毫米；收缩期和舒张期的 LV 内径（分别为 LVIDd 和 LVIDs）-36mm 和 28mm；左心房（LA-30mm；主动脉瓣（AO）-26mm。患者在 ICU 住院 5 天后无症状出院。


图3  到达急诊科 (ED) 时获得右心前导联。注意 V3R 和 V4R 中存在向上凸的 ST 抬高。


图4  在急诊科（ED）用链激酶溶栓后获得的心电图。心电图显示溶栓后初始 ST 段抬高显着缓解。由于引线放置松动，引线 V2 被记录为等电点。


图5  心导管插入术图像显示右冠状动脉狭窄 95%–99% (A) 和钙化的左前降支动脉狭窄 60%–70% (B)。
RVMI 与并发症发生率较高以及发病率和死亡率增加相关。 RCA 为 LV（下壁）和 RV 供电。因此，RVMI 通常与下壁 STEMI 一起出现。当怀疑 RVMI 时，V4R 中 STE ≥1 mm 即可诊断为 RVMI。然而，在 RCA 闭塞时可能会出现孤立的 RVMI。RVMI 可能表现为前导联 V1–V5、3 中的 STE ，从而模仿前壁 STEMI（“假性前壁 MI”模式）。导联 V1 和 V2 放置在靠近胸骨边缘并位于 RV 上方。因此，这些领导者比其他领导者更好地选择 RVMI 的 STE。因此，V1-V2 导联中的 STE 比其他心前导联更多。这与前部 STEMI 形成对比，前部 STEMI 在 V3-V5 导联中 STE 更为突出。这是一个很容易被忽视的细微差别，认识到它可能有助于在急诊室对 RVMI 进行正确诊断。
学习要点

• 孤立性右心室心肌梗死（RVMI）是一种罕见的疾病。
• RVMI 可能表现为前心导联 ST 段抬高，称为假前壁 MI 模式。
• 与 V1 或 V2 导联相比，V3-V5 导联前壁 MI 的 ST 段抬高更为突出。然而，当 V1/V2 的 ST 抬高高于 V3-V5 时，急诊医生必须考虑 RVMI 的诊断。