因大量肺栓塞导致心脏骤停的患者胸部 X 光检查中的 Westermark 标志

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描述
一名 60 岁出头的妇女因心脏骤停 (CA) 被紧急医疗服务人员送往急诊室。她的病史包括精神疾病、烟草依赖和糖尿病，并且她在 3 个月前接受过足部矫形手术。到达现场后，急救人员估计大约 7 分钟内没有心输出量（无流量），无脉搏电活动是第一个观察到的心律。开始心肺复苏 (CPR) 并给予 2 毫克肾上腺素，导致自主循环首次恢复，预计低流量期为 6 分钟。最初使用声门上装置进行通气，随后对患者进行插管。尽管 EtCO 2在整个院前期间没有获得可靠的氧饱和度测量成功维持了 25-35 毫米汞柱的目标。由于血流动力学严重受损，患者接受连续静脉注射肾上腺素以维持目标收缩压>90 mm Hg。心电图显示窦性心动过速，QTc 间期正常，右束支传导阻滞，没有任何急性冠状动脉综合征的体征。




到达急诊科 (ED) 后，患者血压为 82/42 mm Hg，心率为 92/min，呼吸频率为 10 至 15/min（机械通气下）。观察到严重的饱和度下降（在分数吸入氧 100% 下为 70%，数字饱和度监测仪），这显然是 ED 医疗团队的主要关注点。通过气管内抽吸、聚焦超声和呼吸机技术检查，先后合理排除气胸、气管导管移位或阻塞、缺氧或通气供应不足等情况。静脉血气分析显示pH值为6.9，乳酸值为9.2mmol/L。聚焦超声心动图排除了心包积液，显示心脏运动保留，右心室严重扩张（右心室/左心室比例为3），室间隔壁异常提示右心室高压（图1 ）。由于技术限制，无法获得肺栓塞（PE）的其他间接超声心动图征象，例如下腔静脉扩张。

图1  经胸超声心动图心尖四腔观。

因此怀疑PE导致连续血流动力学损害、严重低氧血症和心脏可逆性骤停。由于患者的临床状况太不稳定，无法进行 CT 扫描来证实 PE 的假设，因此开始静脉溶栓。还进行了胸部 X 光检查，确认气管导管位置正确且不存在气胸。有趣的是，它还显示出 Westermark 征，对应于因栓塞截除的血管区域中的肺透明过度区域（图 2）。

图2  前后位胸部 X 线检查，黑色界限显示右肺血少部分。


不幸的是，尽管进行了溶栓治疗，患者仍遭受了多次CA，并且由于不良预后因素的累积（包括聚焦超声心动图显示心脏停搏），心肺复苏最终被中断。尸检证实存在弥漫性右侧PE（图3A，B）以及右心室扩张，无慢性成分。
图3  (A) 蓝色箭头显示中央出血区域；黑色箭头显示与非灌注肺相关的右肺实质苍白周边。(B) 右肺动脉血栓。
Westermark征是一种罕见的放射学征象，由Westermark于1938年首次描述。其特征是因栓塞截除的肺血管区域出现血供不足。Worsley等人根据 PIOPED 队列研究报告，敏感性为 14%，特异性为 92%。大量PE的诊断基于临床病史和一系列间接参数，特别是急性心脏右侧超声心动图征象。胸部 CT 扫描仍然是黄金标准；然而，其实现往往受到不稳定的临床状况的限制。胸部 X 光检查仍然是 CA 常规评估的一部分，但在全球范围内诊断性能和临床影响较低：它实际上主要旨在排除心肺复苏并发症和检查气管插管位置。然而，Westermark 征报告的高特异性 (92%) 表明它可能有助于 CA 的临床决策，特别是在缺乏其他假设或资源有限的情况下（例如无法使用超声检查） ）。据我们所知，这是首次有记录地在 PE 引起的 CA 期间在胸部 X 线摄影上观察到 Westermark 征。
学习要点

• 对于心脏骤停，胸部 X 光检查的诊断性能较低。
• 韦斯特马克征因其高度特异性而可能成为一种诊断辅助手段，特别是在缺乏其他假设或资源有限的情况下。