凝血因子在心脏手术患者中的应用策略

TEG沃德生命

        EACTS/EACTA指南由心胸麻醉和心脏外科学会联合发布，用于患者血液管理。对于纤维蛋白原水平较低（<1.5 g/L）的出血患者，纤维蛋白原替代物可以减少术后出血和输血。然而，先决条件是出血病人。在出血与凝血因子缺乏有关的患者中，应考虑给予凝血酶原复合物浓缩物（PCC）或新鲜冷冻血浆（FFP）以减少出血和输血。

        就临床证据而言，关于补充纤维蛋白原的数据是相互矛盾的。在大约四年前进行的一项研究中，患者被随机分为纤维蛋白原组和安慰剂组。这是一项在人工环境中进行的非实用性试验，排除了因其他原因出血的患者。其目的是证明一线补充纤维蛋白原可以

避免FFP的需要，并减少任何输血的需要。达到主要终点（图1），纤维蛋白原治疗组对FFP或血小板的需求为零。

        然而，在复杂心血管手术（REPLACE）研究中，纤维蛋白原与安慰剂的随机评价提供了不同的结果。对分流术和手术止血后5分钟出血量为60-250克的患者进行药物治疗，        应用        纤维蛋白原可显著减少出血（图2）。        研究结果表明，与安慰剂相比，纤维蛋白原浓缩物24小时内输注的同种异体血制品（ABP）[FFP、血小板和/或红细胞]的总单位没有减少。        令人惊讶的是，与安慰剂相比，人纤维蛋白原浓缩物被发现与输血增加有关。

        另一项设计精良的研究集中于术中出血，结果却不尽相同。患者被随机分为两组，分别接受静脉注射单剂量浓缩纤维蛋白原或安慰剂。主要结果是介入治疗和胸腔闭胸之间的失血量。在高危心脏手术中出现术中出血的患者中，与安慰剂相比，服用纤维蛋白原浓缩物导致术中出血量无显著差异。然而，有一个问题。出血的观察窗非常短。出血观察时间为6min。对照组失血70毫升，研究组失血50毫升。

        血液、血液制品和衍生物.在创伤和心脏/肝脏手术中的应用

        有不同的解决方案，可供临床医生减少术后出血和输血。以下是对主要问题的简要概述：

        新鲜冷冻血浆（FFP）

• 纤维蛋白原和凝血酶原复合物来源不良
• 所需数量巨大
•         越来越不被认为是最好的产品，但仍大量使用
•         在需要大量液体时提供益处（例如创伤患者）
•         非常便宜
  

                冷沉淀       

•         纤维蛋白原的良好来源
•         有限体积过载
•         在许多国家/医院不可用，但仍大量使用
•         多方捐赠者风险
•         可能在未来几年会变得不那么受欢迎
  

                凝血酶原复合物浓缩物（PCCs）

•         取代FFP的优雅方式
•         由护理点止血试验（POC）触发
•         与增加血栓栓塞事件和急性肾损伤（AKI）相关
•         有效但昂贵
•         未来几年使用量可能会适度增加
  

                纤维蛋白原       

•         凝块硬度的主要成分
•         替代FFP或冷沉淀的优雅方法
•         由POC触发（主要是旋转血栓弹性测定法）
•         与增加的血栓栓塞事件无关
•         有效但昂贵
•         剂量不清楚（目标浓度和剂量计算）
  

        因此，为了回答何时补充纤维蛋白原的问题，指南建议，对于纤维蛋白原水平低（<1.5 g/L）的出血患者，可以考虑用纤维蛋白原替代物来减少术后出血和输血。如果出血与凝血因子缺乏有关，应考虑给予PCC或FFP以减少出血和输血。

        重点

                FFP是纤维蛋白原和凝血酶原复合物的不良来源。

                冷沉淀是纤维蛋白原的良好来源，但存在多供体风险。

                PCC和纤维蛋白原都是替代FFP的好方法。

                在低纤维蛋白原水平（<1.5 g/L）的出血患者中，纤维蛋白原替代物可以减少低纤维蛋白原水平出血患者的术后出血和输血。

                当出血与凝血因子缺乏有关时，应考虑给予PCC或FFP以减少出血和输血。