血栓弹力图在重症凝血功能障碍评价的应用

TEG沃德生命

早期识别凝血功能障碍并准确评估凝血功能，是尽快纠正凝血功能障碍的前提及保障。但是，目前国内外尚缺乏如何快速、准确、规范地评估重症患者凝血功能障碍的标准。凝血功能是机体维持血管壁完整性并防止出血的重要生理功能。据统计，重症患者入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）时，血小板减少的发生率可达40.0%~67.6%，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5的发生率可超过66%。发生凝血功能障碍的重症患者不仅出血事件及输血量显著增加，而且更容易发展为多器官衰竭，其死亡率也比凝血功能正常的患者升高4倍以上。 血栓弹力图（TEG）可以对从凝血开始至血凝块形成以及纤维蛋白溶解的动态全过程进行监测，能够动态检测患者的全血凝血状况和血小板功能，弥补常规凝血检测的不足。
《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》中这样推荐



推荐意见8 推荐使用黏弹力实验作为重症患者凝血功能障碍的常规诊断方法（推荐强度 A，证据等级Ⅱ）      黏弹力凝血实验以全血为检测标本，能够更全面、准确地反映凝血功能障碍患者的凝血状态，已经在脓毒症性DIC、创伤大出血、颅脑损伤、肝衰竭、新型冠状病毒肺炎等危重病 中得到广泛推荐。因此，推荐应用黏弹力凝血实验作为评估重症患者凝血功能的常规工具。
      TEG检测可分为普通实验、肝素酶对比实验、功能性纤维蛋白原（functional fibrinogen， FF）测试实验、快速检测实验、血小板图检测实验等共5种检测类型。
①TEG普通实验：包含20多个指标，主要指标为R时间(主要代表凝血因子活性)，α 角及k时间(主要代表纤维蛋白原功能)，最大振幅(maximum amplitude，MA)(主要代表血小板功能)，30 min时溶解度(LY30%)(主要代表纤溶功能)等。②TEG肝素酶对比实验：同时进行TEG普通检测及肝素酶检测，从两个结果的R时间对比确认肝素是否存在及作用强度。常规使用普通肝素剂量以R普通检测/R肝素酶检测的比值在1.5~2.0为宜。③TEG功能性纤维蛋白原测试实验：加入血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的实验，得到的实验结果去除了血小板的作用。功能性纤维蛋白原实验的主要指标RFF时间、FFMA及功能性纤维蛋白原水平（functional fibrinogen level，FLEV）。RFF时间反映外源性凝血通路的凝血因子的活性，正常值为1.3~2.5 min。FFMA值即最大振幅，直接反映纤维蛋白网的交联强度，正常值为10.1~25.3 mm。FLEV值反映纤维蛋白原活性功能，正常值为 18.43~46.17mg/L (184.3-461.7 mg/dl)。④TEG快速检测实验：使用组织因子作为激活剂，加快了血液凝固过程，在参数上由活化凝血时间（activated clotting time，ACT）代替R时间，正常值为86~118s，主要反映外源性凝血途径因子的活性。⑤TEG血小板图检测实验：包括花生四烯酸（AA）及二磷酸腺苷（ADP）受体两个途径的检测。可得到AA途径及ADP受体途径的血小板抑制率，用于评估血小板聚集功能或判断抗血小板聚集药物的效果。评价抗血小板聚集药物效果以抑制率为50%～75%说明起效；抑制率过高需要评估出血风险。



《出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南》这样认为

推荐意见4 对于明确存在出凝血功能障碍的患者，推荐尽可能采用TEG进一步评估(Ⅱb级推荐，B级证据)
1.3出凝血功能评估全面的出凝血功能评估涉及血小板、凝血功能及纤维蛋白溶解等项目。
1.3.1血小板数量及其功能血常规可评估血小板数量，注意与乙二胺四乙酸（EDTA）依赖性假性血小板减少症相鉴别。黏弹性止血试验（如TEG）可通过分析血液黏弹性物理性质检测血小板功能。TEG是一种监测全血凝血状态的方法，目前广泛用于动态快速地评估出血风险、诊断凝血功能障碍及判断出血原因等。具体检测项目包括：TEG普通检测和快速检测（出凝血全貌）、TEG肝素（包括普通肝素和低分子肝素）检测、TEG血小板图（抗血小板药物检测）。其中，TEG血小板图可用于指导术前停药时间和评估围手术期出血的风险。有研究发现，对于腺苷二磷酸诱导血小板-纤维蛋白凝块强度（MAADP）＞50ｍｍ的长期服用氯吡格雷和阿司匹林的患者，在最后一次服药24h内行冠状动脉搭桥术，围手术期的出血率与未使用抗血小板药物的患者相同。对于长期服用氯吡格雷的患者，TEG抑制率与冠状动脉搭桥术后出血量和输血量呈正相关，当TEG抑制率＞70％，不建议立即手术。1.3.2凝血功能常规凝血功能检查包括PT、INR及APTT。对常规凝血功能异常或有活动性出血的患者，可采用TT、PT或APTT纠正试验及特定的凝血因子活性测定等检查鉴别凝血功能障碍类型。TEG肝素检测可用于评估肝素的疗效及是否肝素抵抗或过量。而直接口服抗凝剂（DOAC）的抗凝效果不容易由常规凝血功能检查方法评估，有证据表明，TEG有助于评估DOAC的疗效，尤其是对达比加群疗效的评估。1.3.3纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解常见指标包括FIB、FIB/纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体。此外，优球蛋白溶解时间可用于评估纤溶系统的整体功能，TEG对测量纤维蛋白溶解过程的强度和时机也非常有用。过度纤维蛋白溶解会导致出血，通常表现为FIB降低、FDP和D-二聚体增加、优球蛋白溶解时间缩短及TEG中30min血凝块溶解增加。
但是，临床使用的价值还是应该多维度多指标去评价，往往我们获得这些实验数据的时候已经是事件发生之后，还是要根据临床变现及时判断。