血栓弹力图病例分享

TEG沃德生命

        27岁孕妇，二次妊娠，第一胎因产程过长剖宫产。21周超声提示胎盘前置，27周阴道出血350ml入院，口服铁剂出院。29周时因腹痛出血250ml入院，超声示胎盘前置覆盖宫颈口。

• 18:40 疼痛增加，每5min宫缩一次，宫颈扩张（有血块），估计失血900ml。
• 19:20  持续失血，计划紧急剖宫产。
• 19:50  全身麻醉，紧急输注O型红细胞。
• 20:07  胎死腹中，反应迟钝复苏。
• 20:08  子宫含有800毫升血块，其中大部分在胎盘背后，确认除前置胎盘外，还存在胎盘早剥，将胎盘娩出后使用缩宫素，并送检血常规、凝血功能标本。
• 20:15   子宫下段持续出血，使用氨甲环酸止血。
• 20:20  给予4U红细胞悬液输注。
• 20:33  手术进行40分钟后行TEG检测，结果如下图：
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        TEG参数：R 10.1min, K 11.8min, Angle24.6°，MA 21.3mm，CI-14.3，LY30和EPL正常。R延长，K延长，Angle角缩小，提示凝血因子消耗，MA值显著减低，提示血小板功能异常，血凝块强度下降。

此前送检血常规及凝血功能结果如下：PLT168*109/L,Hb 80g/L,Fib 0.2, INR 3.1,PT 32s,APTT 69.9s。TEG结果分析与凝血功能相符，但血常规中血小板计数正常，却未能揭示血小板功能低下的问题。

        立即输注4袋冷沉淀（约6-8U），400ml新鲜冰冻血浆，4U红细胞悬液，并针对TEG提示血小板功能异常输注1个治疗量机采血小板。

• 20:45 持续活动性出血，提示凝血功能恶化，局部按压子宫止血，电灼止血，填塞止血，再次使用宫缩剂及氨甲环酸。
•         21:15 输注5U冷沉淀、1个治疗量血小板、300ml新鲜冰冻血浆。
•         21:35 上述大输血快结束时行第二次TEG检测，结果如下（图中切迹，为检测杯受到震荡所致）：
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        TEG参数：R 9.1min, K6.8min,Angle 19.1°，MA 29.8mm ，与第一次TEG结果对比提示凝血功能障碍有所改善，而MA值仍然很低，血小板功能仍较差。

        针对凝血功能仍较差情况，继续给予5U冷沉淀输注。

• 22:30 持续出血，但有所减缓，再次输注5U冷沉淀、1个治疗量血小板、300ml新鲜冰冻血浆。
• 22:56 上述大输血结束后行第三次TEG检测，结果如下（图中切迹，为检测杯受到震荡所致）：
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        TEG参数：R 5.6min, K 1.7min, Angle50.8,MA 40.2mm，提示凝血功能基本纠正，血小板功能较之前已明显好转。

给予术中回收自体血195 mL回输。

• 23:45  出血停止,实验室检测结果显示Hb 108g/L,PLT 96*109/L，PT 15.2s，APTT 49.5s,各项指标及临床表现明显恢复，转至ICU继续治疗。
• 第2天 Hb下降至81g/L，宫底可见3cm血凝块。
• 第3天 未再出血。
• 第4天 恢复良好，转至普通病房。
  

从此病例可以看出，血栓弹力图对于大出血特别是术中DIC等情况能提供其他检测无法提供的信息。特别对于血小板检测，计数正常不代表其黏附、聚集、收缩等功能正常，继而可能会导致止血功能异常，如不及时发现并予以纠正，很难止血，病情可能进一步恶化。可见，血栓弹力图针对于止凝血功能的检测是不可或缺的。