患者,男,74岁,半月前无明显诱因出现胸骨后刺痛,每次持续约10分钟左右可自行缓解,3天702分钟前无明显诱因再次出现上述症状,伴呼吸困难,不能平卧,大汗,无放射痛及一过性意识不清,遂就诊于当地县医院考虑急性非ST段抬高性心肌梗死,给予抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩冠等治疗后上述症状仍有反复发作。为求进一步诊治,2022年6月6日患者因“间断胸痛半月,加重伴呼吸困难3天702分钟”入住我院冠心病监护病房。
体格检查:神志清,精神差,急性痛苦病容,车入病房,半卧位,口唇暗紫。心前区无异常隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外1cm处,未触及震颤及异常波动,心界向左侧扩大,心率106次/分,心音低,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST抬高性心肌梗死、心功能I级(Killip级)。2.高血压3级很高危组。3.2型糖尿病。 入院完善相关检查。心电图窦性心律,肢导低电压,完全性右束支传导阻滞;V3-V4导联可见病理性Q波并ST段抬高0.1-0.2mV。NT-proBNP:5778.80pg/mL。心梗三项:CK-MB:12.25ng/mL,Myo:42.57ng/mL,cTnI:1.42ng/mL。D-D二聚体:1.66ug/L。空腹血糖:8.63mmo1/L。糖化血红蛋白:8.2%。其他检验结果均未及明显异常。 诊疗过程:6月7日行冠状动脉血管造影备PCI术,明确诊疗冠脉血管病变。选择性冠脉造影术结果为:右冠1段狭窄50%,2段狭窄50%,3段狭窄30%,AV狭窄80%,PD狭窄50%,前向血流TIMI3级;左冠主干狭窄50%,前降支弥漫性病变,6段狭窄99%,7段狭窄90%,8段狭窄90%,9段狭窄99%,前向血流TIMI3级;回旋支11段狭窄80%,12段狭窄95%,14段狭窄70%,15段狭窄90%,前向血流TIMI3级。请心脏外科会诊后,建议考虑转上级医院或于我院上请教授,患者及家属表示理解并决定于我院上请教授行冠脉介入治疗。 患者行血栓弹力图普通检测、血小板图检查。普通检测结果(TEG®5000):R:3.4min(参考区间:5-10min),K:1.4min(参考区间:1-3min),angle:69.2deg(参考范围:53-72deg),MA:66.5mm(参考范围:50-70mm),EPL:0.0(参考区间:0-15%),LY30:0.0(参考区间:0-7.5%), CI:2.8(参考区间:-3~3),提示凝血因子功能亢进,纤维蛋白原及血小板功能均正常,无纤溶亢进,见图1。 血小板图检测结果:1.血小板图-诱导剂A激活纤维蛋白原检测见图2。2.血小板图-诱导剂AA激活血小板检测见图3;AA抑制率为38.4%,提示阿司匹林抗血小板作用不足,见图4。【临床解释:AA抑制率≤50%,提示药物不敏感,阿司匹林抗血小板作用不足;>50%,提示药物起效,阿司匹林抗血小板作用正常。】 3.血小板图-诱导剂ADP激活血小板检测见图5,MA(ADP)值为60.2mm,提示有血栓风险。【临床解释:31.0-47.0mm,无需调整血小板药物;<31,有出血风险;>41,有血栓风险。】 ADP抑制率为10.4%,提示抗血小板作用不足,见图6。【临床解释:ADP抑制率≤30%,提示药物不敏感,抗血小板作用不足;>30%,提示药物起效,抗血小板作用正常。】 ![](https://img1p.dxycdn.com/2023/0714/668/4209007871436479761-115.png?Expires=1689318010&OSSAccessKeyId=LTAI5tDtkySWTaqxo1HUAPte&Signature=EqHIsrtzGdg3AY%2B4ifys74Cy%2BxE%3D)
图1 血栓弹力图-普通检测图 ![](https://img1p.dxycdn.com/2023/0714/251/2593566061436479761-115.png?Expires=1689318010&OSSAccessKeyId=LTAI5tDtkySWTaqxo1HUAPte&Signature=qXR8a0wjdMKab0AO%2B8kfURDn3pM%3D)
图2 血小板图-诱导剂A激活纤维蛋白原图
图3 血小板图-诱导剂AA激活血小板图 ![](https://img1p.dxycdn.com/2023/0714/650/4688264735956479761-115.png?Expires=1689318071&OSSAccessKeyId=LTAI5tDtkySWTaqxo1HUAPte&Signature=qdBZ8rWWGKSv5ZUbNGskWnU89so%3D)
图4 血小板图-AA抑制率计算图 ![](https://img1p.dxycdn.com/2023/0714/269/2363331771436479761-115.png?Expires=1689318011&OSSAccessKeyId=LTAI5tDtkySWTaqxo1HUAPte&Signature=DC%2BrRrGpdJQ6XapUgCyXsco60Dc%3D)
图5 血小板图-诱导剂ADP激活血小板图 ![](https://img1p.dxycdn.com/2023/0714/885/8630733332436479761-115.png?Expires=1689318010&OSSAccessKeyId=LTAI5tDtkySWTaqxo1HUAPte&Signature=d70whL1hsya%2BjGS5GHuWGsI76QU%3D)
图6 血小板图-ADP抑制率计算图
案例分析 如何应用血栓弹力图指导双联抗血小板治疗? 该患者最初抗血小板治疗方案为:1.阿司匹林肠溶片,100mg/次1次/晚;2.氯吡格雷片75mg/次,1次/早;为了评估抗血小板治疗疗效,行血栓弹力图普通检测及血小板图检测,血小板图结果为:AA抑制率为38.4%,ADP抑制率为10.4%,均提示抗血小板作用不足。MA(ADP)值为60.2mm,提示有血栓风险。根据血栓弹力图结果指导DAPT升阶治疗,方案如下:1.阿司匹林肠溶片调整为100mg/次,2次/日;2.替格瑞洛片90mg/次,2次/日。1月后复查,血小板图结果为:AA抑制率为57.9%,ADP抑制率为45.8%,均提示药物起效,抗血小板作用正常;MA(ADP)值为34.5mm,无需调整抗血小板药物。将血栓弹力图检测结果反馈给临床,患者目前抗血小板治疗方案合适,建议3-6月监测复查。
|