肉芽肿性唇炎：巨唇症患者的鉴别诊断

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摘要
大唇症或唇肥大有多种病因，但肉芽肿性疾病（感染性和非感染性）在患者中占很大比例。诊断从临床检查开始，而明确诊断则需要组织学检查。在该病例中，一名年轻男子在过去 3 个月内出现上唇无痛肿胀。根据临床病史和活检结果，诊断为肉芽肿性唇炎，这被认为是转移性克罗恩病的罕见表现。治疗方案仍存在争议，但在目前的情况下，采取了保守的方法，包括抗生素和皮质类固醇治疗，在 3 个月的随访后，嘴唇肿胀得到显着缓解，没有复发。
背景
由于形态学表现的变异性以及与其他皮肤病的相似性，由于对治疗方案的反应不稳定以及文献中报道的随机对照研究的缺乏，巨唇症在诊断和治疗方法方面提出了巨大的挑战。全身和局部疾病都可能导致巨唇症，甚至可能揭示全身性疾病。肉芽肿性疾病，即口面部肉芽肿病，被定义为一种以肉芽肿性炎症为特征的疾病，伴有持续和/或复发性阴唇肿胀、口腔溃疡和各种其他口面部特征，其局限于口面部区域。口面部肉芽肿病的发病机制仍存在争议：它包括对食物或食品添加剂或各种牙科材料过敏，详细的病史和体格检查可能有助于缩小鉴别范围，但诊断通常需要对病变进行活检。Handa等人提出了一项对 28 名患有慢性大唇症患者的临床病理学研究。28例患者中，13例（46.4%）患有肉芽肿性唇炎，并通过组织学检查确诊。Miest等人对 76 名抱怨嘴唇肿胀的患者进行了回顾性研究，并进行了活检，其中 40 名 (47%) 患有肉芽肿性炎症。肉芽肿性唇炎被认为是转移性 CD (MCD) 的一种罕见表现，被认为具有很强的模仿性，并且经常被误诊。在这种情况下，可以通过结肠镜检查来确诊，通常显示胃肠道受累。在没有肠道疾病的情况下，可能很难区分克罗恩氏唇炎和梅尔克森-罗森塔尔综合征、皮肤结节病、结核病或其他肉芽肿性疾病。还可以进行结核菌素皮试以排除 MCD 的模仿者。
案例展示
一名青春期后期的患者因过去 3 个月内右上唇明显肿胀而向家庭医生求诊。他在其他方面都很健康。在评估过程中，他表示病变通常呈淡粉色，但有时会变成鲜红色。皮肤检查发现，上唇皮肤中央有一个2厘米、界限不清的粉红色椭圆形结节；新形成的皮肤正中出现裂痕（图1）。首先，做结核菌素皮肤以排除MCD的模仿者。然后，由于病理特征不一致，需要安排MRI，然后进行穿刺活检。MRI 报告上大唇，可识别、合并并增厚轮状肌成分，并伴有束水肿表现（图 2））；这些结果并非 CD 相关唇炎的典型表现。H&E染色的组织学检查显示，形态良好的肉芽肿被淋巴细胞、朗格汉斯巨细胞和浆细胞的混合慢性炎症浸润包围，遍布真皮，延伸至浅层脂肪。还注意到局灶性海绵组织增生和胞吐作用。通过偏振和真菌和分枝杆菌染色（高碘酸-希夫染色）、抗酸和抗酒精杆菌测试、格罗科特乌洛托品银染色检查，结果均为阴性。怀疑肉芽肿性唇炎为转移性克罗恩病局部，安排进行结肠镜检查，显示回肠末端粘膜图案变粗（图 3））。对回肠末端进行了活检，证实与前一次的模式相同。根据临床病史和活检结果，做出诊断。考虑到临床情况，与患者讨论了多种治疗方案，患者选择仅治疗唇炎病变。这种保守的方法要求与胃肠病学设备配合进行严格且定期的随访。在 3 个月的随访中观察到病变明显改善（图 4）。

图1  首次就诊时的临床表现。


图2  核磁共振成像。


图3  结肠镜检查显示回肠粘膜充血，伴有溃疡和糜烂。


图4  三个月控制。



鉴别诊断
大唇症经常被误诊。表1列出了鉴别诊断，包括整个肉芽肿和非肉芽肿疾病模式。
表格1  转移性大唇的鉴别诊断


非肉芽肿性疾病大多通过临床检查来鉴别。例如，化脓性汗腺炎、脓疱病、丹毒呈现出独特的临床特征：红斑性疖子、在水肿性的通常柔软的组织中结痂。口面部肉芽肿病被定义为在没有先前诊断的特定局部或全身疾病的情况下复发性或持续性面部软组织肿胀。当它与舌裂、嘴唇肿胀和面瘫相关时，这种情况更具体地称为梅尔克森-罗森塔尔综合征。另一方面，孤立的嘴唇肿胀或肿大被称为肉芽肿性唇炎，可能与结节病、CD（MCD 的一种表现）和结核病等传染病有关。由于病理临床特征的不一致以及考虑到同一病例活检的重要性，有必要安排MR来表征病变。MR 缩小了诊断范围，排除了血管病变等情况，此外，还可以找出切割计划以规划最终的手术根治性切除，特别是如果它可能导致神经损伤。在该病例中，活检结果显示，形态良好的肉芽肿周围环绕着淋巴细胞、朗格汉斯巨细胞和浆细胞的混合慢性炎症浸润，遍布真皮，延伸至浅层脂肪。还注意到局灶性海绵组织增生和胞吐作用。组织学检查高度怀疑肉芽肿性唇炎是转移性克罗恩病定位，还通过偏振检查和真菌和分枝杆菌染色（高碘酸-希夫染色、抗酸和抗酒精杆菌测试、格罗科特乌洛托品银染色、组织培养）进行检查，这也支持了肉芽肿性唇炎。结果为阴性。结肠镜检查和回肠末端活检证实了诊断。初级保健医生和颌面、风湿病学、皮肤病学或胃肠病学等专家之间的多专业协调将带来更快、更有效的诊断和治疗。
治疗
尽管有报道肉芽肿性唇炎的皮损可以自行消退，但绝大多数是持续性的。不幸的是，由于尚未进行临床试验来指导治疗，因此对于标准治疗尚未达成共识。已经试验了几种不同治疗时间和反应的方法。目前，如果存在感染，治疗基于每天 20-40 毫克泼尼松或泼尼松龙，或每天口服 25 毫克 deltacortene，并结合抗生素（甲硝唑或多西环素）。对于最初用泼尼松龙治疗的顽固性病变，全身添加柳氮磺吡啶 2-4 g/天或局部添加柳氮磺吡啶 3% 软膏已取得成功。环孢菌素 4 mg/kg/天或 250 mg 每天两次、硫唑嘌呤 2 mg/kg 和 6-巯基嘌呤也显示出一些效果。已证明严重难治性患者在 7 周内对 400 mg 英夫利昔单抗输注有反应。在一例中，甲氨蝶呤还与英夫利昔单抗治疗同时使用。对于先前对英夫利昔单抗发生输注反应的患者，赛妥珠单抗联合甲氨蝶呤最近被证明可以解决皮肤病变。最近的研究表明，在常规治疗失败后，抗 TNF 药物（主要是优特克单抗）治疗是肉芽肿性唇炎（伴或不伴 CD）最推荐的治疗选择。上述任何一种治疗方式都可能导致复发。愈合的病变可能会留下肥厚性疤痕；然而，这些已经用CO2激光得到了很好的治疗。在该病例中，考虑到临床情况，选择了每天服用多西环素 100 mg 和 deltacortene 25 mg 的保守治疗方法。这一选择得到了患者的支持，但在胃肠病学设备的配合下进行了严格的、定期的随访。
结果和后续行动
在做出肉芽肿性唇炎的诊断后，还通过胃肠病学设备对患者进行了评估。结肠镜检查显示回肠末端粘膜变粗，即使尚未出现任何症状。选择每天服用强力霉素 100 毫克和 deltacortene 25 毫克的保守方法。这一选择得到了患者的支持，但实施了严格且定期的随访，每 6 个月进行一次定期检查，进行体检并通过血液化学测试（ESR、PCR、血细胞计数、铁血症、肝脏和肾脏）评估总体疾病活动度。功能）。一年后或必要时安排进行对照结肠镜检查。在 3 个月的随访中观察到病变明显改善。患者的随访仍在进行中。

讨论
巨唇症是一个描述性术语，通常用于描述表现出相似的微观和临床特征的各种病症。它通常描述口腔颌面部软组织特别是上唇和下唇的持续肿大。临床表现变化很大，但通常反复发作的面部肿胀（主要是嘴唇，伴或不伴口腔内表现）是发病时最常见的临床特征。文献中已广泛报道了与 CD 或结节病等全身性疾病的关联。此外，它可能比 CD 早几年，通常仍然是该疾病唯一明显的活动灶，并且它通常可能代表 CD 的肠外表现，其中口腔病变可能是未知肠道疾病的第一个征兆。在检测特定的口腔表现之前，通常会出现无痛牙龈肿大（弥漫性唇部和颊粘膜肿胀、口腔鹅卵石、颊沟溃疡和粘膜标签）和/或非特异性或辅助症状（唇炎、鳞状口周红斑皮疹和明显的口腔内脓肿形成，肉芽肿性唇炎（唇裂和舌裂、舌炎和口疮性口炎）对于肉芽肿性唇炎（MCD 的一种形式）的早期诊断是必须的。因此，炎症性肠病是胃肠病学家遇到的常见疾病，约40%的CD患者有皮肤症状，使皮肤成为肠外受累最常见的部位。肠道和皮肤之间的这种关联可分为表 2中描述的三大类。
表2  克罗恩病皮肤表现的分类

MCD 的发展与潜在克罗恩病的严重程度之间尚未确定明确的相关性。事实上，皮肤病变可能在炎症性肠病出现期间、之后出现，极少数情况下还出现在炎症性肠病出现之前。皮肤表现往往更常发生在累及大肠的 CD 中。肉芽肿性唇炎，如其他形式的口腔 CD，可能在胃肠道疾病发作之前、同时或之后出现，如本病例所示。在没有肠道疾病的情况下，可能很难区分肉芽肿性唇炎和梅尔克森-罗森塔尔综合征。
肉芽肿性唇炎的诊断从临床检查开始，但始终需要对病变进行活检。
就临床检查而言，MCD 的皮肤表现具有相当多的形态学变化，例如，间擦区域的病变往往呈溃疡状；而四肢的病变往往呈红斑，有时甚至疼痛。其他形态特征包括颈部和下肢的紫罗兰色毛囊周围丘疹和苔藓样丘疹以及面部和四肢的红斑。在所呈现的情况下，在他的上唇中央皮肤上观察到一个 2 厘米、界限不清、通常为粉红色椭圆形结节；新形成的皮肤正中出现裂痕。如前所述，诊断基于组织学检查；显微镜下，MCD 的主要组织学特征与原发性克罗恩病肠道病变相似。
MRI 可能比超声扫描更有用，即使在这种情况下 MRI 结果并不是 CD 相关唇炎的典型表现。
始终建议进行结肠镜检查和活检：它们将确认诊断，特别是在没有临床肠道表现的情况下，如这种情况。在这种情况下，与大多数情况一样，活检证实了与之前从嘴唇获得的相同的模式。
考虑到临床情况，与患者讨论了多种治疗方案，患者选择仅治疗唇炎病变。这种保守的方法要求与胃肠病学设备配合进行严格且定期的随访。这一选择得到了患者的支持，但实施了严格且定期的随访，每 6 个月进行定期检查，进行体检并通过血液化学测试评估疾病活动性。一年后或必要时还安排了对照结肠镜检查。无症状 CD 患者在临床过程中经常出现并发症，因为没有症状并不意味着没有炎症。内镜检查的预后价值和客观性仍然是不可替代的。与内窥镜检查一起，文献中重申了影像学检查（MR 小肠造影、CT 小肠造影甚至回声描记，使用或不使用造影剂）和粪便标记物（粪便钙卫蛋白）等微创技术的作用，以跟踪病程。白细胞、降钙素原、PCR（C反应蛋白）、ESR（红细胞沉降率）、抗TNF及其抗体是宝贵的炎症指标。还必须定期检查全血细胞计数、铁和铁蛋白、叶酸、转铁蛋白、B 族维生素，以检查是否贫血。最后建议排除粪便潜血和可能的癌变。有或没有造影剂）和粪便标记物（粪便钙卫蛋白）已在文献中得到重申，以便追踪病程。白细胞、降钙素原、PCR（C反应蛋白）、ESR（红细胞沉降率）、抗TNF及其抗体是宝贵的炎症指标。还必须定期检查全血细胞计数、铁和铁蛋白、叶酸、转铁蛋白、B 族维生素，以检查是否贫血。最后建议排除粪便潜血和可能的癌变。有或没有造影剂）和粪便标记物（粪便钙卫蛋白）已在文献中得到重申，以便追踪病程。白细胞、降钙素原、PCR（C反应蛋白）、ESR（红细胞沉降率）、抗TNF及其抗体是宝贵的炎症指标。还必须定期检查全血细胞计数、铁和铁蛋白、叶酸、转铁蛋白、B 族维生素，以检查是否贫血。最后建议排除粪便潜血和可能的癌变。B 族维生素寻找贫血症。最后建议排除粪便潜血和可能的癌变。B 族维生素寻找贫血症。最后建议排除粪便潜血和可能的癌变。
即使由于缺乏随机对照研究和报道的治疗方法的反应各异，治疗方案仍然令人印象深刻，但在 3 个月的随访后观察到病变的明显改善。病人的观点“我对自己现在的处境感到非常高兴。我非常害怕，因为我没有找到任何帮助，而且脸上的病灶越来越大。正确的诊断和治疗方法使我有机会改善健康并预防并发症。我可以从多种治疗方案中进行选择，我选择了保守的方法来治疗唇炎病变，结果非常有用。仅仅3个月后，上唇病变已有改善。我确信胃肠病学设备将以最佳方式管理我的病理学的任何系统表现。
学习要点

• 巨唇症是一个描述性术语，通常用于描述表现出相似的微观和临床特征的各种病症。
• 肉芽肿性唇炎是巨唇症鉴别诊断的一种可能选择，也是转移性克罗恩病最罕见的表现。
• 皮肤表现可能先于胃肠道受累、同时发生或随后发生。
• 明确诊断始终需要活检。
• 正确的诊断和有针对性的治疗方法导致临床状况的改善。