克拉霉素作为类固醇保留剂用于治疗婴儿大疱性类天疱疮

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描述
一名 5 个月大的妇女因从肢端部位开始并向中央扩散的大疱性喷发 1 周就诊。之前没有生病，也没有服用任何药物。根据英国免疫计划，她最后一次接种疫苗是在 3 个月大时。经检查，她的体温为 38°C，体重为 7.6 公斤。她看起来很好，但有广泛的完整和去顶大疱，红斑基底主要影响肢端部位，没有粘膜受累（图 1）。调查显示嗜酸性粒细胞增多为 1.33×10 9/L 与正常 C 反应蛋白。疱疹液的病毒 PCR 对 1 型单纯疱疹病毒 (HSV1)、HSV2 和水痘-带状疱疹病毒呈阴性。皮肤活检显示真皮乳头层有密集的混合性炎性细胞浸润。直接免疫荧光显微镜显示 IgG 和 C3 沿基底膜线性沉积。位于屋顶的盐裂皮肤上的间接免疫荧光和 ELISA 显示仅 145 U/mL 的针对大疱性类天疱疮 (BP)180 的抗体。患者接受口服氟氯西林（62.5 mg，每天四次；1 周）、口服泼尼松龙 4 mg 每天一次（0.53 mg/kg/天）、雷尼替丁 4 mg 每天三次、Dermol 500 洗剂和外用 Fucibet 乳膏（夫西地酸 2% 和倍他米松 0.1%)，每日两次。1 周后，口服红霉素 125 mg，每天两次作为类固醇保留剂，但由于 2 周的腹泻，改用克拉霉素 25 mg，每天两次（抗菌剂量的一半）。到第 10 周，婴儿的体重增加到 8.33 公斤（超过 50 个百分位数）。她的口服泼尼松龙逐渐减少至 1.5 毫克/天（0.18 毫克/千克/天），她的克拉霉素剂量增加至 75 毫克/天，此后患者一直没有水泡（图 2）。泼尼松龙在 12 个月大时完全停用，克拉霉素在完成 12 个月的免疫接种后 3 个月后停用，每两周单独接种一次。

图1  患者的右脚有广泛的完整大疱，底部呈红斑。


图 2  完成所有治疗后 2 个月，患者下肢的大疱性皮疹完全消退。

一项文献综述确定了 88 例患有 BP 的婴儿（年龄范围为 6 周至 12 个月）。在 22/88 (25%) 的病例中，在大疱性皮疹开始前（1 天至 1 个月）接种了疫苗。两例报告在重新接种疫苗后复发。 88 例中有 73 例 (82.9%) 接受了全身性皮质类固醇治疗（泼尼松龙 1–3 mg/kg/天，甲泼尼龙 0.5–3 mg/kg/天，倍他米松 0.3–2 mg/kg/天, deflazacort 1–3 mg/kg/天)。使用的主要类固醇保留剂是氨苯砜（21/88 例；23.9%），剂量为 0.5–2 mg/kg/天。使用的其他类固醇保留剂包括红霉素、静脉注射免疫球蛋白、磺胺吡啶、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗、烟酰胺、环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺和奥马珠单抗。

大疱性皮肤病减轻炎症的大环内酯类药物的作用机制可能包括抑制促炎性白细胞介素 6 和白细胞介素 8 细胞因子以及抑制嗜酸性粒细胞募集。婴儿 BP 的预后非常好，尽管完全缓解可能从几周到几年不等。据我们所知，这是首例使用大环内酯类抗生素克拉霉素作为类固醇保留剂治疗婴儿 BP 的病例报告。
病人的观点（妈妈写的）

• 在我们的女儿入院并被诊断出患有儿童期 BP 大约一周前，我们担心她有某种严重的过敏性皮肤反应，我们带她去了急症室（我们早上给她穿衣服时她的皮肤很好，但是到晚上洗澡时，我们发现有些不对劲。）我们看到的登记员认为这是过敏反应，要求我们去购买 Piriton，如果还有任何问题，请去看我们的全科医生。我们在几天内将她带回我们的全科医生处，全科医生诊断出手足口病，但没有口腔溃疡。这种疾病的印刷指南描述了水泡，所以我们一开始并不过分担心，但它们越来越大，所以我们回到实践中，并被指示直接回到事故和紧急情况。
• 当时令人沮丧和沮丧的是，我们一周前就到了那里，也许它本可以早点被发现和治疗，但事后才知道这在年幼的孩子中是多么罕见，我可以理解本周忙碌的登记员的反应前。
• 当我们在病房看到皮肤科团队时，我感到放心，并且知道他们会做出诊断并治疗我们的小女孩。清楚地解释说，皮肤穿刺活检是获得准确诊断的最有效方法，因此我们同意了——如果我以前见过这个程序，我可能会更担心它，但我很高兴皮肤科团队在与我们的沟通中非常有效，因为这导致了更快、更清晰的诊断。我们出院后情况继续好转，新水泡形成时出现奇怪的倒退，但我们给出了在所有可能发生的情况下该怎么做的明确指导。与我们分享减少她用药的长期计划很有帮助。
• 虽然那是一段痛苦的时光，但我非常感谢皮肤科团队，他们超越了我所认为的他对我们的实际临床职责，向我们展示了极大的关怀、尊重并付出了他的时间。我认为，如果不是他们的同类，而是明显基于证据的方法，我们对这一事件的经历和感受可能会大不相同。
  

学习要点

• 阳性大疱性类天疱疮 (BP)180 和阴性 BP230 是患有 BP 的婴儿的常见发现，这可能解释了与老年人相比，婴儿 BP 的预后更好，正如其他作者最近提出的那样。
• 疫苗接种与婴儿 BP 发病之间没有明确的因果关系，我们提倡受影响的婴儿应继续进行常规免疫接种。
• 大环内酯类药物在大疱性皮肤病中减少炎症的非抗生素作用机制使其成为治疗婴儿 BP 的有用类固醇保留治疗策略。