穿透性小儿颈部外伤

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摘要
颈内动脉穿通伤很少见，但可能具有破坏性，对手术外科医生来说可能是一个重大挑战。在这篇文章中，我们介绍了一名 11 岁的女孩在跌倒在铅笔上时造成严重血管损伤的案例。我们还讨论了有关儿科患者颈部 II 区损伤处理的最新建议。
背景
颈部穿透伤在儿童中并不常见，传统上的治疗包括强制探查颈部。除非有临床指征，否则不应强制对儿童进行颈部探查。应常规使用术前影像学以减少不必要的手术探查，提高诊断准确性并降低发病率。
案例展示
一名 11 岁的女孩因颈部穿透伤从地区保健中心被转移到安大略省多伦多的病童医院。在她学校的课间休息期间，她摔倒了，铅笔削尖的一端卡在了她脖子的左侧。她被救护车紧急运送，铅笔留在原处。
调查
初步检查发现，颈部左侧有一根铅笔突出，穿刺部位无外出血或血肿（图 1）。她最初的生命体征在正常范围内，没有呼吸窘迫或喘鸣的迹象。由于她很稳定，我们想在进入手术室之前确定她的解剖结构，因此获得了颈部 CT 血管造影 (CTA)。这表明铅笔卡在她的左颈总动脉 (CCA) 中，导致完全闭塞（图 2）。她脖子的其余部分没有什么特别之处。

图1  铅笔从左颈部伸出的初始呈现。


图 2  CT 血管造影图像显示铅笔卡在左颈总动脉中，导致完全闭塞，如轴位 (A)、冠状位 (B) 和矢状位 (C) 视图所示。
治疗
患者被送往手术室进行左颈部探查。围手术期给予第一代头孢菌素。使用血管环，我们获得了对颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉 (ECA) 的控制，然后暴露了铅笔（图 3）。她接受了基于体重的治疗剂量的肝素，夹闭了动脉并取出了铅笔。更新动脉边缘并使用 7-0 prolene 缝合线在无张力下进行端对端吻合。用大量无菌盐水冲洗伤口，然后用薇乔线和尼龙缝合线逐层缝合。没有放置排水管。

图 3  颈部探查显示对左侧颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉的控制，铅笔清楚地解剖。

结果和后续行动
在医院恢复顺利后，患者于术后第二天出院回家。手术后她开始服用乙酰水杨酸 3 个月。随访时伤口愈合良好。她在 6 周时接受了双重超声监测，然后每 6 个月一次，持续 1 年，然后每年一次，持续 2 年。3 年后超声检查未见异常。

讨论
穿透性颈部损伤是指破坏颈阔肌的颈部损伤。这可能是枪伤、刺伤或穿透碎片（如玻璃或弹片）造成的。这些伤害会对气道、消化系统和神经血管系统造成伤害。虽然与成人相比，儿童的颈部穿透伤并不常见，但由于解剖结构较小，这些伤害可能更具破坏性 2 ；因此，其他结构可能会被穿透的物体损坏。出于这个原因，重要的是对患有穿透性颈部创伤的儿童进行有效评估和管理。此外，同样重要的是不要移除穿透性物体，除非在使用适当资源的直接手术可视化下。
Stone等人的一篇论文描述了 2008 年至 2012 年间来自国家创伤数据库 (NTDB) 的儿科穿透性创伤。在 NTDB 的 434788 名儿童中，共有 1238 名颈部穿透伤患者 (0.28%)。平均年龄为 7.9 岁，70.6% 的患者为男性。最常见的伤害机制是刺伤 (44%) 和枪击/火器 (24%)。CT 扫描是最常进行的诊断检查 (42.2%)，其次是喉镜检查 (27.0%) 和食管镜检查 (27.4%)。有 69 人死亡，死亡率为 5.6%。调整年龄、入住儿科创伤中心和损伤类型后，仅血管损伤（OR 3.92；95% CI 2.19 至 7.24；p<0.0001）和急诊科低血压（OR 27.12；95% CI 15.11 至 48.67；p< 0.0001) 被发现与死亡独立相关。
一小部分报告根据所涉及的颈动脉血管进一步对儿科血管损伤进行了分类。Corneille等人在 1995 年至 2008 年间进行了一项回顾性研究，确定了 116 名患儿 111 次动脉损伤的患者。他们报告说，在头部和颈部血管损伤的幸存患者中，四名遭受穿透性创伤，三名遭受钝性创伤，导致四名 CCA 损伤和三名颈内动脉 (ICA) 损伤。对于 CCA 损伤患者，2 名接受了初步修复，1 名接受了静脉介入移植，1 名接受了静脉补片。在 ICA 损伤中，三者均未进行血管修复。有一名 ICA 穿透性损伤的非幸存患者。艾伦等发表了他们在一级创伤中心的研究结果，该中心研究了 103 名在 12 年期间患有严重血管损伤的儿科患者。钝伤占 42%，而穿透伤占 58%。分别在 6 名和 3 名患者中发现了 CCA 和 ICA 损伤。在 CCA 损伤中，4 例采用非手术治疗，1 例进行了初步修复，1 例进行了合成移植。在 ICA 损伤中，2 例采用非手术治疗，1 例进行了初步修复。有一处 ECA 损伤进行了初步修复。正如预期的那样，在本研究中，与钝性创伤患者相比，更多的穿透性创伤患者需要手术修复。
儿童经常使用钢笔和铅笔，并且有许多出版物将这些工具作为一种伤害工具。Hewett 和 Mellick 描述了一个案例，一名 9 岁的女孩在携带铅笔时摔倒并导致 II 区穿透伤。她到达急诊室时情况稳定，没有明显的受伤迹象。CTA 显示铅笔位于她的颈动脉和颈静脉之间，而没有损坏这些血管中的任何一条。她被带到手术室取出铅笔，2 天后出院。在 Fisher等人的案例系列中，2005 年至 2009 年期间确定了 14 名儿童因钢笔或铅笔造成的穿透性创伤。这些事件在男性 (64%) 中更为常见，其中 21% 的伤害发生在学校。其他容易获得的家居用品也与此类伤害有关。在 Walls等人的一份报告中，2002 年至 2012 年间，衣架造成了 394 起头部和颈部伤害。然而，大多数受伤的儿童没有被送往医院。已经报道了一例穿透性口咽外伤到达颈动脉血管以外的咽旁间隙的病例，即使是典型的良性物品，如牙刷。
颈部分为三个解剖区域。I区从锁骨到环状软骨，II区从环状软骨到下颌角，III区从下颌角到颅底。II 区损伤已被证明是最常见的。 II 区颈部损伤的管理在 20 世纪经历了多次演变。在第二次世界大战之前，所有穿透性颈部外伤都采用观察等待的方法进行治疗，导致死亡率高达 35%。为应对这种高死亡率，建议对任何穿透颈阔肌的损伤进行强制探查。尽管这种方法降低了死亡率，但颈部探查的阴性率相对较高。关于穿透性 II 区成人颈部创伤管理的最新创伤指南建议，避免对 II 区损伤进行强制性颈部探查，以进行期待和选择性手术治疗，更多地使用基于 CT 成像的评估，以防止不必要的手术并发症。
因此，在儿科人群中提出了类似的方法，根据临床体征和放射学发现进行选择性探查。这种基于体格检查和选择性使用调查的选择性管理穿透性颈部损伤的做法似乎是安全的，负探查率低且没有遗漏伤害。此外，当管理仅基于颈阔肌的穿透或 II 区受累时，儿科文献中报道了颈部探查的高阴性率。在我们的案例中，虽然临床检查没有明显的损伤迹象，但 CT 扫描显示铅笔穿透颈动脉，要求手术探查和修复血管损伤。
总之，儿童颈部穿透伤在儿科急诊科是一种罕见但严重的表现。儿童颈部穿透伤的管理包括基于身体检查的选择性颈部探查和对稳定患者使用 CTA，这与目前的成人建议相似。
学习要点

• 儿童颈部穿透伤并不常见，但可能导致严重的发病率和死亡率。
• 切勿在现场移除穿透物，只能在直接手术观察下移除。
• 对于出现穿透性颈部创伤和血管损伤或气道受损的硬体征的患者，需要进行紧急颈部探查。
• 对于没有硬性损伤或气道损伤迹象的稳定儿科患者，应根据体格检查和进一步的影像学检查进行选择性颈部探查。