脉冲甲泼尼龙治疗幼年特发性关节炎后严重急性高眼压症

admin

摘要
我们报告了一名患有幼年特发性关节炎和前葡萄膜炎的 6 岁女孩的病例，她接受了两次静脉注射甲泼尼龙治疗急性关节炎。她患上了严重的高眼压症（右眼眼内压 (IOP) 为 54 mm Hg，左眼为 61 mm Hg），需要接受静脉注射乙酰唑胺进行住院治疗。IOP 的正常值范围是 12–22 mm Hg。这一由全身性类固醇引起的急性高眼压症的严重病例突出表明，需要考虑监测使用大剂量局部和全身性类固醇的儿童的 IOPs，这些儿童有 IOP 升高的危险因素。
背景
高眼压症是公认的局部和全身皮质类固醇治疗的副作用，但大多数患者的眼内压 (IOP) 轻度升高小于 20 毫米汞柱，停用类固醇后无需任何额外治疗. 这种效果在局部皮质类固醇治疗中更常见。由于高眼压症的快速发作和升高的严重性，该病例意义重大。在如此年轻的患者中进行脉冲静脉内类固醇治疗后，还没有发表过如此显着升高的压力的报告。该案例强调需要考虑在脉冲全身类固醇后监测 IOPs：在这种情况下，高眼压是偶然检测到的。
案例展示
该患者在左膝僵硬 1 年病史后，在 3 岁时被诊断出患有少关节型幼年特发性关节炎 (JIA)。她的 JIA 主要影响她的左膝、左脚踝和颈椎。2012 年，她最初接受静脉注射甲基强的松龙治疗，在开始甲氨蝶呤维持治疗前达到缓解。在接下来的 2 年里，她每六个月接受一次葡萄膜炎筛查，此时没有葡萄膜炎的证据。IOPs 不是常规测量的。她在 2015 年的常规筛查中被诊断出患有双侧前葡萄膜炎，并开始使用 Pred Forte（醋酸泼尼松龙 1% 重量/体积）每天滴 6 次双眼。由于患者在检查时感到痛苦，因此未记录 IOP。接下来的一周，她接受了 1000 毫克静脉注射甲基强的松龙治疗，作为 JIA 颈部症状突然发作的日间病例，她计划在第二天返回接受第二剂治疗。在她第二次服药到期的那天，她的母亲发现她比平时更困，但没有报告视觉症状。在去医院进行第二次类固醇静脉输注前的同一天，她接受了眼科医生的随访。在这次预约中使用 iCare 眼压计进行常规眼压计。这表明她的眼压显着升高，右眼压力为 53.6 毫米汞柱，左眼压力为 61.2 毫米汞柱。这些测量是可重复的。眼部检查显示轻度前房活动，两个前房均有 0.5+ 细胞。随访安排在全身性类固醇给药之前，因此她的高眼压症几乎是偶然发现的，而不是通过特定筛查发现的。
治疗
由于眼压极高，患者入院接受静脉注射乙酰唑胺和局部降压治疗。在单次静脉注射乙酰唑胺后，她的右眼压力提高到 25 毫米汞柱，左眼压力提高到 35 毫米汞柱。再服两次药后，她的双侧压力为 17 毫米汞柱，在正常范围内。她开始局部使用噻吗洛尔、拉坦前列素和布林佐胺，7 天后，她的双侧压力为 14 毫米汞柱。停用全身性类固醇，并开始使用阿达木单抗以长期控制她的关节炎和葡萄膜炎。
结果和后续行动
在长期随访中，她的双侧压力保持在 12 毫米汞柱的低水平。局部治疗于 2016 年 1 月停止，她的眼压保持正常。她的葡萄膜炎在阿达木单抗上得到了很好的控制，没有副作用。在接下来的 3 年里，她接受了密切的随访，她的 IOPs 仍然正常。她接受了 30 毫克曲安奈德的关节内注射，但在手术前和手术后 48 小时内眼压正常。

讨论
轻度高眼压症是局部和全身皮质类固醇治疗的一种充分描述的副作用：IOP 轻度升高发生在多达 60% 的患者中，但显着升高并不常见。类固醇给药后 IOP 升高的危险因素包括既往葡萄膜炎病史 、合并结缔组织病和年龄较小。严重的高眼压症可能会威胁视力，但通常没有症状；因此，早期识别和管理很重要。
我们的病例值得注意的原因有几个：高眼压症的严重程度、静脉注射类固醇后发病的速度很快以及由于其无症状的性质，几乎是偶然发现的。先前发表的一个案例描述了一名有症状（头痛、眼痛、视力下降）的患者，而另一个案例描述了几个月治疗后的发作，但没有一个描述了无症状患者的压力显着升高。
此外，该病例强调显着的高眼压症在儿童中的表现可能非常不同。眼压显着升高的成年人通常会出现头痛和视力障碍。该病例中的患者只是感到疲倦，没有任何这些典型症状。因此，即使在没有典型症状的情况下，考虑儿童的诊断也很重要。
该患者由于局部泼尼松龙滴剂和静脉内甲基泼尼松龙脉冲治疗的组合而出现严重的高眼压症。不可能确定每种药物对她的高眼压症的确切影响，但她的高眼压症的严重程度可能与两种给药途径的组合有关。她在开始局部类固醇治疗后 3 周内出现了这种情况。如果她没有因葡萄膜炎接受随访，高压可能就被遗漏了。对于接受局部和静脉内类固醇治疗且具有危险因素的患者，可能建议常规测量 IOP，以便及早发现和管理这种情况。
病人的观点
（患者母亲撰文）这是我们女儿病情最艰难的一天。被告知我们可能不得不去伦敦让她做眼睛手术，这让我很难接受。我的小女儿服用的药物本来可以帮助她失明，这让她很害怕。如果那天早上我们没有去眼科医院进行例行检查，那么我真的不想去想我们现在会在哪里。被叫来的成年医生不相信她的压力会这么高：他从家里进来亲自检查。他说，如果成年人的压力如此之高，他们的表现将与我们孩子的表现截然不同。她只想睡着，不想睁开眼睛。她非常昏昏欲睡，没有精力做任何事情。
学习要点

• 接受全身性类固醇治疗的幼年特发性关节炎患者可能会发生类固醇诱发的高眼压症。
• 它通常没有症状，很容易在不进行筛查的情况下被遗漏。这使患者面临威胁视力的青光眼性视神经病变的风险。
• 考虑在脉冲静脉注射甲泼尼龙治疗后筛查高眼压症，尤其是在使用局部眼部类固醇的患者中。