纵隔气肿和皮下气肿：吞咽痛的罕见原因

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描述
一名 5 岁男童因吞咽痛、吞咽困难伴拒食和颈部疼痛入院儿科急诊。两天前，他开始出现咳痰和呼吸困难，并逐渐恶化。他有反复喘息的背景，没有其他重要的病史或家族史，也没有服用任何常规药物。体检示鼓室温度37.7℃，心动过速（120次/分），呼吸困难（50次/分）伴肋间及肋下退缩，外周血氧饱和度94%，轻度口咽部充血，肺部听诊呼气时间延长阳性，双侧喘息和散在的爆裂音。注意到触诊时出现捻发音，影响了他的颈部和胸部。对他的其他系统的审查在其他方面并不引人注目。图 1）。心电图正常。无外伤史。患者住院，治疗包括氧疗、镇痛、休息、吸入支气管扩张剂和全身性皮质类固醇。临床进展良好，皮下气肿消退，患者在第 5 天出院。


图1  覆盖在上胸部和颈部（灰色箭头）的线状透亮区与伴有皮下气肿的纵隔气肿一致。'三角帆标志'（白色箭头）；'连续横膈膜征'（白色箭头）；'Naclerio 的 V 标志'（黑色箭头）。

患者被转诊至儿科呼吸科门诊。过敏原敏感性测试呈阴性，肺活量测定正常。支气管激发试验显示轻度哮喘。

自发性纵隔气肿在儿科人群中很少见。继发性自发性纵隔气肿通常与呼吸道感染或哮喘发作有关，如本例。临床表现包括更频繁的胸痛和咳嗽。其他报告的症状包括呼吸困难、颈部疼痛、吞咽困难、吞咽困难、颈部和上胸部肿胀、斜颈、发音困难、腹部或背部疼痛。最近报道吞咽痛发生在 31% 的自发性纵隔气肿病例和 7% 的呼吸相关纵隔气肿病例中。皮下气肿和 Hamman 征提示该诊断，胸部 X 光片证实，其中透明条纹或气体气泡勾勒出纵隔结构，抬高纵隔胸膜并经常延伸到颈部或胸部。自发性纵隔气肿的放射学特征包括“三角帆征”，其中胸腺叶向上和向外偏离，“连续横膈膜征”，其中纵隔气体被视为一条细的透明线，勾勒出胸腺上表面的轮廓隔膜并将其与心脏分开，以及“Naclerio 的 V 征”，其中气体勾勒出降主动脉的侧缘并横向延伸到左半隔膜上方。胸部 CT 可能有助于评估任何相关原因或异常，并排除危及生命的鉴别诊断。哮喘恶化引起的自发性纵隔气肿通常是良性的和自限性的，需要支持治疗和良好的哮喘控制。无并发症病例的治疗基于镇痛、休息、避免增加肺压的动作（如瓦尔萨尔瓦动作）和氧疗。在呼吸和/或血液动力学严重受损的情况下，需要采取侵入性措施。尽管在儿科人群中很少见，但纵隔气肿的诊断需要高度怀疑指数的体格检查和胸片来确诊。
学习要点

• 自发性纵隔气肿在儿科人群中是一种罕见且未被充分诊断的情况，因此应检查皮下气肿并进行胸片检查。
• 呼吸相关纵隔气肿最常见的观察症状是胸痛和咳嗽，但也可能有吞咽痛和颈部疼痛的报道。
• 患有自发性纵隔气肿并伴有反复喘息背景的儿童，出院后应转诊至专科诊所，并在安全间隔后进行肺活量测定和支气管激发试验。