竖脊肌导管用于控制早产儿开胸手术后的疼痛

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摘要
通过早期气管拔管和适当的疼痛控制来确保呼吸稳定对开胸术后的早产新生儿具有挑战性。连续竖脊肌平面 (ESP) 阻滞是一种相对较新的躯干神经阻滞，有可能为胸外科手术提供镇痛，同时减少阿片类药物的使用。然而，只有少数报告在婴儿中使用这种技术，而在早产新生儿中则没有。我们介绍了需要开胸手术的早产新生儿的围手术期疼痛管理。由于并存凝血病，硬膜外镇痛被认为是禁忌的；因此，放置了 ESP 导管。患者在手术结束时拔管，并通过 ESP 导管直肠输注对乙酰氨基酚和氯普鲁卡因，镇痛效果极佳，阿片类药物需求量极少。连续 ESP 阻滞对于凝血障碍早产儿的术后疼痛管理可能是安全有效的。氯普鲁卡因是一种有效的竖脊肌间室局部麻醉剂，以前没有报道过。
背景
开胸手术后的疼痛管理对早产新生儿具有挑战性。区域麻醉可以作为减少阿片类药物相关呼吸抑制的有用辅助手段，但其中许多患者存在传统标准硬膜外镇痛的禁忌症。竖脊肌平面 (ESP) 阻滞已成为该患者群体的潜在镇痛选择。ESP 阻滞通过将局部麻醉剂沉积到竖脊肌深处，间接靶向多节段脊神经的背侧和腹侧支，从而提供镇痛作用。这种间接方法的潜在优势在于，与硬膜外阻滞相比，与这种阻滞相关的出血并发症可能不太严重，因为针放置的位置相对较浅且易于压缩。尽管比较 ESP 阻滞与硬膜外镇痛的数据很少，但越来越多的证据表明 ESP 阻滞对急性和慢性胸痛的镇痛效果。连续 ESP 阻滞已被用作成人和老年儿童开胸手术患者的镇痛辅助。据报道，在接受胸外科手术的早产新生儿中，仅单次注射 ESP 阻滞可提供有限持续时间的镇痛。这些患者需要连续阻滞，以便提供数天的阿片类药物保留镇痛。然而，连续的 ESP 阻滞可能需要大量局部麻醉剂输注才能有效，由于肝脏代谢不成熟以及对氨基酰胺局部麻醉剂的心脏毒性和神经毒性作用的敏感性增加，这对该人群提出了额外的挑战。我们介绍了使用术前放置的 ESP 导管并在术中和术后连续输注氯普鲁卡因进行气管食管瘘 (TEF) 修复开胸手术的凝血障碍早产新生儿的新管理方法。
案例展示
发表该报告已获得患者父母的知情同意。一名 2 日龄、2.25 公斤的女婴，出生于 35 周零 6 天，通过右侧开胸术进行 TEF 修复。对相关异常的检查发现 S4 椎体分叉、异常的右锁骨下动脉和可能的肛门直肠异常。尽管在出生后 1 小时常规肌肉注射维生素 K，但实验室检查发现原因不明的凝血病，国际标准化比值 (INR) 为 2.6。尽管给予了新鲜冰冻血浆，患者的 INR 在手术当天早上仍保持在 1.6 的升高水平。
治疗
根据美国区域麻醉和疼痛医学协会 (ASRA) 指南，我们将患者 INR 升高视为硬膜外麻醉的禁忌症。因此，计划了一个连续的 ESP 区块。顺利进行麻醉诱导和硬质支气管镜检查后，气管插管，患者转向左侧卧位。在标记的计划 T7-8 胸管位置水平，我们通过超声确定了右竖脊肌群和胸横突的矢状旁视图。无菌准备后，我们将一根 20 号 Tuohy 针在平面上从尾端到头端深入 T7-8 处的竖脊肌（图1A）). 我们的目标是将导管尖端放置在计划的 T4-T5 切口和 T7-8 胸管位置之间的中点 (T5-6)，以实现局麻药溶液在头侧和尾侧的充分扩散，从而在两个来源部位提供镇痛术后疼痛。我们注入 1.5 mL 生理盐水以打开 ESP，并将 24 号硬膜外导管穿入平面。用 0.5 mL 生理盐水和 2 mL 3% 氯普鲁卡因确认导管位置。导管远离计划的手术部位（图 1B-D) 并用无菌敷料固定。进行后外侧开胸切口并在第四和第五肋骨之间打开胸壁。局麻药溶液选用1.5%氯普鲁卡因；但是，我们的药房不容易提供负荷推注剂量。在等待氯普鲁卡因输液准备时，在切开前给予 1 mL 0.1% (0.44 mg/kg) 罗哌卡因推注。一小时后，开始以 0.25 mL/kg/小时（3.75 mg/kg/小时）的速度输注 1.5% 氯普鲁卡因。我们注意确保给药剂量显着低于每种局麻药单独使用和当前组合使用的最大允许剂量。患者在病例的前半段接受瑞芬太尼 0.1 mcg/kg/min，但未接受其他术中阿片类药物。


图1  (A) 针在竖脊肌平面的超声图像。(B–D) 使用 20 号 Tuohy 针头和管芯为导管创建皮下导管，将导管从手术区域开出隧道。ESM，竖脊肌；T6TP，胸椎第 6 横突；T5TP，胸椎 5 横突。

结果和后续行动
术后镇痛通过氯普鲁卡因输注和预定的直肠对乙酰氨基酚提供。每 2 小时记录一次新生儿疼痛、激越和镇静量表 (N-PASS)，以评估术后疼痛。我们的患者在术后第 1 天和第 2 天接受两剂吗啡（每剂 0.05 mg/kg），N-PASS 评分为 5–7。N-PASS 分数的其余部分记录为 0-2。从 POD 2 开始滴定通过鼻插管补充氧气。在 POD 5 时拔除竖脊肌导管，没有出现并发症。拔除导管前的重复 INR 为 1.17，并且没有止血受损的迹象。患者在 POD 8 出院回家。没有观察到与 ESP 阻滞相关的短期或长期并发症。

讨论
该病例表明，连续竖脊肌阻滞可能在控制接受开胸手术的早产儿围手术期疼痛方面发挥作用，这与少数已发表的大龄婴儿病例报告相似。开胸手术后的疼痛管理对早产儿尤其具有挑战性。不受控制的疼痛会产生快速浅呼吸的模式，这容易导致肺不张。相反，在该人群中使用阿片类药物可能会导致呼吸系统并发症。例如，需要无创正压通气或重新插管的呼吸抑制会对脆弱的缝合线造成压力。不使用阿片类药物的区域麻醉可能是理想的解决方案，但由于早产合并症，这些患者通常禁忌采用这种方法。通过持续的 ESP 阻滞，我们的患者术后疼痛评分较低，对补充阿片类药物的需求也最低。
我们的患者有凝血功能障碍、INR 1.6 和骶骨解剖异常作为尾部硬膜外导管放置的相对禁忌症。根据 ASRA 发布的指南，INR 大于 1.2 被视为椎管内穿刺针的禁忌症。欧洲麻醉学会 (ESA) 将 1.4 的 INR 视为椎管内手术的分界点。此外，ASRA 建议不要对凝血病患者进行椎旁阻滞等椎旁阻滞，因为如果发生出血则无法压缩这些隔室。虽然与 ESP 导管放置相关的出血风险仍在确定中，但与硬膜外放置相比，该位置的可压缩性及其与神经轴的距离可能会降低出血风险。对于凝血病患者，必须仔细权衡这种未知的出血风险，因为未识别的出血事件可能会产生严重后果。我们认为潜在的镇痛和呼吸益处超过了 ESP 导管放置的风险。
据我们所知，这是首例早产新生儿在出生后第一周内接受连续 ESP 阻滞开胸术的病例报告。虽然这些患者的解剖结构有利于放置这些块，但他们的管理需要仔细注意细节。首先，导管放置的位置比尾部导管更接近手术区域。我们能够通过中线皮下穿刺导管，令我们的手术团队感到满意。其次，局部麻醉剂和输液方法的选择可能会显着影响该技术的成功。氨基酰胺局部麻醉剂布比卡因和罗哌卡因几乎普遍用于连续周围神经阻滞，包括婴儿和新生儿。我们选择术后输注 1.5% 氯普鲁卡因。鉴于这个年龄段患者的肝功能不成熟，我们认为用它代替更常用的氨基酰胺局部麻醉剂可能会降低这些患者出现局部麻醉剂毒性的风险。我们选择了几个成功的儿科 ESP 导管病例报告中公布的输注速度，这是氯普鲁卡因输注的安全速度。ESP置管对于早产新生儿是可行的，为开胸手术提供了有效的术中和术后镇痛。它可能有助于早期拔管的策略，并减少恢复期间的疼痛或阿片类药物相关的呼吸抑制。在轻度至中度凝血病的情况下，它可能比椎管内阻滞的风险更低，尽管该病例报告并不构成对这些患者绝对安全的证据。氯普鲁卡因可能是新生儿竖脊肌间室的理想局部麻醉剂，可以进行大量输注，同时最大限度地降低毒性风险。尽管儿科文献主要由病例报告组成，ESP 积木在婴儿和儿童身上的成功应用越来越多。我们鼓励在未来的病例中使用这种技术来验证其有效性并确定氯普鲁卡因输注的特定剂量范围。然而，与其他传统的围手术期镇痛方法相比，需要进行前瞻性随机临床试验来评估该技术的有效性和安全性。
总之，该病例是我们实践中首次证明连续 ESP 阻滞在这一困难患者群体中的潜在价值。我们的患者在手术结束时拔管，需要最少的术后阿片类药物，没有任何与区域技术相关的明显不良事件。
学习要点

• 竖脊肌阻滞是早产儿可行的区域麻醉技术。
• 在轻度至中度凝血障碍的情况下，竖脊肌平面可能是传统硬膜外镇痛的有利替代品。
• 氯普鲁卡因可能是早产儿连续竖脊肌阻滞的有效局部麻醉选择。