幼儿中心静脉导管插入过程中的上腔静脉损伤：识别和微创治疗

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描述
一名 32 个月大的女孩在干细胞移植前需要置入隧道式中央静脉导管 (CVC)。在透视下进行常规颈内静脉穿刺和导丝插入后，当剥离式经皮导引器通过导丝时感觉到阻力。可以看到导丝异常缠绕（图 1A）。静脉造影剂注射显示外渗并确认上腔静脉 (SVC) 损伤（图 1B). 患者的血液动力学保持稳定，并决定进行右侧胸腔镜检查。获得额外的中央静脉和动脉通路，并将患者置于左侧卧位。插入一个 5 毫米内窥镜和两个 5 毫米仪器。可以看到导丝穿过胸膜从 SVC 穿出（图 2A 和 3A–C），这是通过胸腔抓住和收回的。应用凝血酶/明胶止血基质（Floseal，Baxter）以及直接压力（图 2B）。没有明显的进一步出血。病人恢复顺利。

图1  (A) 胸腔透视显示异常环状导丝。(B) 静脉注射造影剂后胸腔透视，造影剂从 SVC 外渗。SVC-- 上腔静脉

图 2  (A) 导丝通过胸膜从 SVC 穿出的内窥镜可视化。(B) 凝血酶/明胶止血基质在损伤部位的内窥镜应用。SVC，上腔静脉。

图 3  (A) 相关中央静脉解剖图（插画家海伦菲金斯）。(B) 演示导致 SVC 损伤的剥离式导引器通过的图表（插画家海伦·菲金斯）。(C) 展示剥离导引器移除后导丝环仍穿过缺陷的示意图（插图画家海伦菲金斯）。
SVC，上腔静脉。CVC 插入通常由儿科麻醉师、放射科医师、重症监护医师和外科医生执行：大血管损伤非常罕见，但会危及生命。早期识别是取得成功的关键；这得益于操作员的经验以及对透视和静脉造影的细致使用。损伤的解剖部位决定了处理，这可能不清楚。经验性开胸手术具有高发病率，不同的损伤部位需要不同的方法。在病情稳定的患者中，胸腔镜检查可以确定损伤特征和制定手术计划（例如，开胸手术）：它还可以在进入出血部位时提供技术优势。在这种情况下，它完全避免了开胸术及其相关的发病率（例如，疼痛和疤痕）。
病人的观点
如果说我们孩子的希克曼线放置过程中发生的并发症是出乎意料的，那是轻描淡写的说法。并发症将我们的移植计划推迟了 2 周，这对我们来说当然不是一件愉快的事，但毕竟不是一个很大的挫折。如果他们肯定让我们的孩子在 OR 桌子上打开，情况就不会是这样了。总而言之，执行此程序的医生非常专业地处理了它，并花时间非常生动地解释了事后发生的事情。很好地理解它对我们来说很重要，我们对这种并发症并没有什么难过的感觉，因为我们永远无法预见当我们进入人体时可能发生的所有可能的风险。最困难的部分是在所有化疗和移植过程之前进行一个相对简单的程序，并最终停留一周，同时不知道这会如何影响我们计划的移植以及我们孩子的健康。幸运的是，它似乎根本没有影响它。
学习要点

• 早期识别大血管损伤是取得成功的关键；这得益于操作员的经验以及对透视和静脉造影的细致使用。
• 微创手术治疗稳定儿童的这些损伤是可行且安全的，并且与开胸手术相比可以降低发病率。
• 为此类活动做准备至关重要；负责儿童中心静脉导管插入的团队应该清楚地预见到他们将如何处理这种类型的伤害。