儿童的束状心动过速：改善应急管理的显着特征

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关于儿科人群自发性室性心动过速 (VT) 发生率的数据很少。VT 通常是心脏正常的患者的意外发现。这些心律失常具有广泛的临床表现，从不常见的异位心动过速到持续不断的 VT。他们的早期诊断对于预防心室功能障碍至关重要。作者介绍了一名无既往病史的 5 岁儿童，因胃肠炎症状入院，24 小时内演变为二级医院儿科急诊。尽管没有发烧或脱水的临床体征，但体格检查显示不成比例的心动过速。血液分析无异常，尽管之前有腹泻，但离子平衡正常。尽管心率为 165 次/分钟，但心电图 (ECG) 被误判为室上性心动过速 (SVT) 伴右束支传导阻滞 (RBBB)。快速推注腺苷，没有产生明显的反应。

该病例与我们的三级儿科心脏病科进行了讨论。腺苷后心电图检查显示心室心室 (VA) 分离，心室率超过心房率，证实了 VT 的诊断。组织了及时的转移。首先，孩子接受了几个小时的胺碘酮输注，直到得到最终诊断，稍微控制了心率但没有节律变化。到达时，经胸超声心动图显示没有结构性心脏病和正常功能。ECG 重新评估使 VT 诊断变得容易：宽 QRS 波心动过速、VA 分离伴融合和夺搏（图 1), 右束支阻滞模式和左轴偏差。准确诊断后，立即考虑使用钙通道阻滞剂。鉴于已知维拉帕米具有负性肌力作用，并且在婴儿期作为快速静脉推注给药时会导致突然恶化，我们准备了葡萄糖酸钙的补救剂量，并缓慢定时推注维拉帕米，持续记录心电图。1.25 mg 后突然转为窦性心律，心率突然从 145 次/分降至 95 次/分（图 2）。

图1  具有典型表现的束状心动过速：QRS 电轴上偏、房室分离伴不完全性右束支传导阻滞；融合 (F) 和捕获 (C) 节拍。

图 2  心动过速恢复为窦性心律（箭头）；心跳从 145 次/分突然下降到 95 次/分。
没有观察到血液动力学影响。维拉帕米输注是在我们的儿科重症监护病房 (PICU) 进行的，采用适当的心肺复苏方法。患者留在 PICU，药理转复后 7 小时心动过速突然复发，具有完全相同的特征。如 Kehr等人所述，通过 20-30 分钟的缓慢输注给予相同剂量的维拉帕米后成功逆转。几天后，孩子出院时一直保持窦性心律，服用最低推荐剂量（2 mg/kg/天）的维拉帕米，随后根据她的体重进展进行调整。记录了与未调整的体重剂量相关的另一次心动过速发作。随访超声心动图显示心室功能保留，24 小时动态心电图监测未显示心律失常。家庭心率监测（由她的母亲每周进行 3 次）显示受控值（最大心率为 105 次/分钟）。将来，在复发或治疗无效的情况下，可以考虑经皮心动过速消融术。病人的观点我们意识到我们的孩子有好几次易怒，这可能与以前的心动过速表现相对应。然而，由于它们是断断续续的，而且我们孩子的发育也很顺利，所以我们并没有太在意。现在我们明白它的重要性，也知道它的后果。值得庆幸的是，医疗团队在严重损害发生之前做出了准确的诊断。
学习要点

• 束缚性心动过速在儿童中并不常见，当不存在心室-心房分离、融合和夺搏时，可能被误诊为 SVT。在大多数情况下，存在具有上轴的右束支传导阻滞型模式。
• 临床医生必须了解室上性心动过速和室性心动过速之间的主要区别，当腺苷不改变心率时保持高度怀疑。在给药期间记录心电图对于做出准确和及时的诊断至关重要，因此可以提供量身定制的治疗以避免心室功能障碍。预后通常是有利的。
• 虽然维拉帕米在儿童时期很少使用，但在某些情况下可以安全使用，特别是在 12 个月大之后，但应该缓慢给药，超过 20-30 分钟，而不是静脉推注。