当一分钱掉下来

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描述
一名 1 岁 5 个月大的男孩因严重双相喘鸣 1 天就诊。他曾多次因反复下呼吸道感染入院。在他最后一次入院时，也就是一个月前，他因呼吸嘈杂而就诊，疑似喉软化症，并在非麻醉上呼吸道检查中得到证实。他的新生儿病史平淡无奇，但他的母亲在出生后不久就注意到呼吸嘈杂。她的产前超声检查正常，心脏结构正常。在胸部 X 光片上，一个椭圆形金属异物，代表一枚硬币，被发现位于气管后方和胸廓入口之外（图 1），因此推测它位于食道的上三分之一处. 未发现实质异常或空气滞留。


图1  (A) 1 岁 5 个月大男孩的后前位和 (B) 侧位 X 线片组合显示椭圆形金属异物，代表一枚硬币卡在胸廓入口外和气管后方，可能在上三分之一处食道。(C) 后续正面 X 光片显示气管向左偏移（箭头）并从假定的右主动脉弓/右优势双主动脉弓 (AA) 受压。


临床上喘鸣的严重程度与食道中的异物不符。取出前支气管镜检查证实气管中部后膜严重受压。用坚硬的食管镜取出硬币，没有瘘管溃疡的迹象。去除异物 (FB) 后，发现气管在胸部 X 光片上向左移位，并因推测的右侧主动脉弓或右侧优势的双主动脉弓而变窄。术后他的喘鸣仍然有所改善，但由于持续的嘈杂呼吸，一周后再次进行支气管镜检查。支气管镜检查证实气管中间部分有 75% 的狭窄，从右侧更加突出，前后都有明显的搏动，与双主动脉弓一致。对比增强轴向 CT 扫描证实存在右优势的双主动脉弓（图 2A、B）。三维 (3D) 体积渲染重建更优雅地展示了双牙弓，并证实了右牙弓组件的主导地位（图 2C）。此外，3D 重建显示了气管狭窄的位置和范围以及牵连的双主动脉弓（图 2D）。

图 2  对一名 1 岁 5 个月大的男孩进行造影后 CT 扫描。(A,B) 主动脉弓水平的连续轴位 CT 切片显示双主动脉弓具有显着的右侧成分（短粗箭头）和较小的左弓环绕（长细箭头）气管和食道。(C) 从后方观察同一 CT 扫描的三维 (3D) 体积渲染重建显示降主动脉 (DA) 由较小的左侧（细长箭头）和显性右侧（短粗箭头）组件联合形成双主动脉弓和环绕狭窄的气管 (T)。(D) 从同一 CT 扫描重建的 3D 体积渲染图像，其中移除了血管结构并从前方观察，
在第四肋间进行左侧开胸手术。在降主动脉上方切开纵隔胸膜。确定了前主动脉弓和动脉导管。左颈动脉起源于前弓。连接动脉韧带和降主动脉的前弓远端部分看起来闭锁，这部分弓被系紧。动脉韧带也被绑住了。然后切开导管，切开前弓，解除对气管和食管的压迫后续支气管镜检查显示气道受压明显改善，并伴有轻度软化。患者父母同意发表该病例。双主动脉弓是最常见的血管异常之一，会导致严重的气道受压。 Hommel 在 1737 年描述了第一例尸检病例，而第一个有记录的外科修复手术仅在 1947 年由 Robert Gross 进行。这个案例表明，嘈杂的呼吸可能有不止一个原因，因为这个孩子同时患有喉软化症和双主动脉弓。胸部 X 光片不正常，右侧弓形和隆突上方的气管变窄，表明气道受压。食管FB合并双主动脉弓鲜见报道。
学习要点

• 幼儿呼吸嘈杂可能有不止一种病因，包括吸入异物，需要进行全面的内窥镜检查。
• 双主动脉弓的胸部 X 线表现可能很细微，但如果气管不完全可见，特别是如果存在右主动脉弓，则必须考虑诊断。
• 食道硬币摄入有轻微的气道症状，如果症状严重，则必须考虑其他诊断或并发症。