脑叶塌陷的非典型原因

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一名 6 岁的既往健康男孩因发烧、不适和咽炎 5 天就诊。由于新发的咳嗽和呼吸困难，他的父母将他带到了急诊室。他已完全免疫，近期没有旅行史或传染性接触史。就诊时，他的呼吸频率和氧饱和度正常。胸部检查显示右上区的空气进入减少。他的胸片（发病第 7 天，图 1）显示右肺上叶亚段实变和右侧气管旁淋巴结肿大。他因口服复方阿莫昔拉夫出院，但 48 小时后症状恶化再次就诊。


图1  胸片（发病第 7 天）。有右肺上叶亚段实变和右气管旁淋巴结肿大；肺部也过度充气。
入院时他发烧 (38.5°C)、缺氧（呼吸室内空气饱和度 91%）和呼吸急促（呼吸频率 28 次/分钟）。检查显示右上区出现呼吸窘迫，伴有支气管呼吸、咽部充血、颈前淋巴结肿大，但无肝脾肿大。检查显示白细胞计数正常（5.78×10 9 /L）、中性粒细胞计数（3.28×10 9 /L）、淋巴细胞计数（1.58×10 9 /L）和C反应蛋白轻度升高（10 mg/dL ). 重复胸片（发病第 10 天，图 2) 显示右上叶塌陷和左下叶内的实变。由于持续发烧和呼吸道症状，他在患病第 12 天被转诊到儿科呼吸专家小组。

图 2  胸片（发病第 10 天）。有致密的右上叶塌陷；实变存在于左下叶和右中叶内。
继发于淋巴结肿大引起的外源性支气管阻塞的右上叶塌陷应提示排除结核病 (TB)。然而，临床表现更提示非典型感染，这种感染并没有因假定的典型社区获得性肺炎 (CAP) 的经验性治疗而得到改善。包括 Mantoux 测试、Quantiferon-TB 和三个清晨胃抽吸物在内的结核病调查均为阴性。通过逆转录 PCR 检测呼吸道病毒的鼻咽抽吸物也是阴性的。由于咳嗽无痰，因此未进行痰培养。多重 PCR 检测呈肺炎支原体阳性来自口咽拭子。该患者在 5 天后对静脉注射复方阿莫西拉夫和口服阿奇霉素显示出显着的临床和放射学反应。随访（8 周）胸片显示右上肺叶完全通气。M. pneumoniae 的致病性源于由整合膜蛋白（例如 P30）组成的专门末端细胞器，这些细胞器介导沿呼吸道上皮细胞的附着和滑动运动。 支原体缺乏肽聚糖细胞壁，这使其有别于其他细菌，并赋予其对抑制细胞壁合成的 β-内酰胺类抗生素的内在抗性。大环内酯类通过与 50S 核糖体亚基结合，在链延长步骤抑制蛋白质合成，从而表现出抗支原体活性。因 CAP 住院的儿童中的肺炎支原体与多种影像学异常相关。在一项针对 2254 名因 CAP 住院的美国儿童（<18 岁）的前瞻性研究中，8% 的肺炎支原体PCR 呈阳性。肺门淋巴结肿大在肺炎支原体PCR 阳性儿童中比阴性儿童更常见（10% 对 6%；p=0.02）。没有脑叶或节段塌陷的报告。最常见的影像学异常包括实变 (59%)、单叶浸润 (32%) 和胸腔积液 (26%)。我们的案例突出了肺炎支原体的“非典型”放射学表现对大环内酯类药物的抗菌和抗炎作用均有反应。
学习要点

• 肺炎支原体肺炎与多种影像学异常相关，在具有相容性临床综合征的患者中应怀疑。
• 对推定的典型社区获得性肺炎的治疗无反应的所有年龄段的儿童都应考虑使用具有抗肺炎支原体活性的抗生素（例如，大环内酯）。