下鼻甲肥大表现为双侧鼻部肿块的儿科患者

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描述
一名 4 岁男童因终生鼻塞、张口呼吸和打鼾就诊。他的父母否认有任何相关的流鼻涕、打喷嚏、面部疼痛、面部肿胀、鼻出血、溢泪或鼻窦感染。所有环境过敏原的皮肤点刺试验均为阴性。体格检查时，双侧鼻孔被光滑、可压缩的肿块完全堵塞，无法对鼻腔进行全面检查（图 1）). 当任一条颈内静脉受压时，肿块的大小没有变化。无对比的鼻窦 CT 扫描显示双侧软组织密度消失了鼻腔，从鼻前庭延伸到鼻咽后部。肿块阻塞了鼻窦流出道和双侧 Hasner 瓣膜。所有气化的筛窦、上颌窦和蝶窦均表现出明显的粘膜增厚（图 2）。颅底、纸质椎板或骨隔没有骨侵蚀，也没有看到鼻窦或鼻骨的骨扩张。

图1  鼻肿块的大体外观。患者鼻子的基础视图显示双侧粉红色软组织肿块充满鼻腔尾部。（黑色箭头 = 鼻肿块，黑色箭头 = 鼻尖，红色箭头 = 鼻翼，红色箭头 = 鼻小柱。）


图 2  鼻肿块的放射学表现。CT 标志性鼻窦在冠状面上没有对比显示软组织密度包含双侧鼻腔。双侧上颌窦软组织增厚。未见骨侵蚀或颅内连续性。（黑色箭头 = 软组织肿块，黑色箭头 = 鼻中隔，红色箭头 = 上颌嵴，红色箭头 = 筛窦垂直板，蓝色箭头 = 双侧上颌窦软组织增厚，蓝色箭头 = 内直肌。）
最终诊断为严重的双侧下鼻甲肥大完全充满鼻腔。最初，尝试采用局部鼻类固醇喷雾剂、鼻腔盐水喷雾剂、口服类固醇逐渐减量、口服抗组胺药和 3 周疗程的口服阿奇霉素的方案进行积极的医疗管理。然而，事实证明，由于明显的阻塞和药物持续从鼻子滴出，很难将局部药物输送到患者的鼻腔，并且没有看到临床改善。由于鼻塞症状和严重的反应性鼻窦炎性改变的严重性，决定进行分阶段手术干预，首先涉及双侧下鼻甲粘膜和粘膜下层的减少，双侧上颌窦造口术，双侧前筛骨切除术、腺样体切除术和硅橡胶布放置以防止粘连形成。1周后第二阶段，去除硅橡胶，但观察到蝶筛隐窝持续存在炎症改变，因此决定继续进行完整的后路筛窦切除和蝶窦切开术。术后一个月，他的鼻气道出现广泛通畅，他的母亲报告说鼻呼吸明显改善。
小儿鼻部肿块的鉴别诊断很广泛，包括鼻部皮样囊肿、神经胶质瘤、脑膨出、鼻泪管囊肿、乳头状瘤、软骨瘤、脊索瘤、脑膜瘤、血管瘤、畸胎瘤和反应性粘膜肥大。更一般地说，小儿鼻肿块可分为先天性、炎症性和肿瘤性病因。有时，下鼻甲肥大会严重到导致反应性鼻窦疾病，如图所示。围产期注意到的鼻部肿块通常仅限于先天性类型，但鉴别诊断随着年龄的增长而扩大，并且必须包括反应性和炎症性病变，例如鼻息肉或粘膜肥大。鼻部肿块的诊断主要是通过仔细询问病史和体格检查，在诊断有疑问或担心眼内或颅内连接的情况下进行影像学检查。应谨慎进行过度激进的活检，因为它会导致血管病变严重出血，或在脑膨出的情况下引发严重的中枢神经系统感染。
尽管许多耳鼻喉科医生每天都要诊断多次，但严重的下鼻甲肥大有时会给诊断带来挑战。虽然鼻内类固醇和抗组胺药被认为是一线治疗，但手术干预已被证明在严重的病例中是成功的。使用现代粘膜保护技术，例如射频消融术和粘膜下层切除术，即使在最极端的情况下，耳鼻喉科医生也可以期望改善患者的预后。
病人的观点
患者母亲：多年来，无论我多么努力，我都无法让我的孩子通过他的鼻子呼吸。他会不断向我哭泣，抱怨他无法呼吸，这让我作为父母感到难过。整个家庭都很难度过。我开始觉得他自己永远不会好起来，所以我带他去看医生，他们从一开始就非常照顾他。他做了三次手术才好转。这对他和作为父母的我来说也很难，但他们能够修复他的呼吸。他经历了很多，但他现在快乐多了，这就是为人父母所能要求的一切。
学习要点

• 儿科患者鼻肿块的鉴别诊断很广泛，任何可疑肿块都应彻底检查。
• 尽管这是耳鼻喉科医生最常见的诊断之一，但严重的下鼻甲肥大可能异常表现为可见的鼻肿块，如图所示。
• 鼻内皮质类固醇的药物治疗被认为是一线治疗，但在严重的情况下，需要手术才能完全解决。