用 FDG PET–CT 确定的用于诊断儿童结核病的活检部位

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描述
一名 10 岁的 HIV 阴性男孩出现明显的体重减轻、轻度左髋关节痛、慢性鼻梁溃疡和胸部 X 光检查显示远端气管受压。鼻梁溃疡活检结果为阴性，支气管镜检查结果正常，但 Xpert MTB/RIF 微量阳性。根据全身症状、反应性 Mantoux (20 mm) 和 Xpert MTB/RIF 结果，孩子开始接受抗结核 (TB) 治疗。风湿病学和免疫学检查结果为阴性。由于不确定的测试和持续的症状，包括发烧、体重减轻和持续的轻度左髋关节痛，F-18 氟脱氧葡萄糖 (FDG) 进行正电子发射断层扫描 (PET) 和计算机断层扫描 (CT) (PET–CT) 以确定胸腔内或胸腔外活检部位（最好是淋巴结）以确认结核病的诊断。扫描发现两个腰大肌都形成了脓肿，活动从左侧腰大肌延伸到左侧臀大肌。它还确定了 L1/L2 椎间盘炎的强烈吸收，以及 L1、L2、L4、L5 和 S1 椎体的多级破坏性变化，并在较低的两个级别延伸到椎管内（图 1）。腰骶脊柱的 MRI 证实了多灶性椎体病变（L1、L2、L5、S1），显示出信号改变和高度损失，但椎间盘相对保留，以及主要是椎前脓肿和韧带下扩散，这是典型的结核性脊柱炎。椎旁脓肿在 S1 处的硬膜囊上也有一些后部印迹。存在广泛的软组织脓肿，累及左侧腰大肌和双侧髂肌，深部延伸至椎旁肌，在左侧皮下延伸（图 2 ）。

图1  正电子发射断层扫描 (PET) 和计算机断层扫描 (CT)在 Philips Gemini TF PET-CT 扫描仪 (Philips Medical Systems) 上施用 97 MBq 18 F-氟脱氧葡萄糖 (FDG) 68 分钟后进行，仅发现有限的肺部疾病. 在胸部，右肺上下叶和左肺下叶的轻度至中度（最大标准化摄取值（SUV max 3.32）局灶性摄取，对应于 CT 上的低密度结节性阴影（不是如图所示），还有几个额外的结节太小而无法在 PET 上进行表征。肺外疾病范围更广：强烈摄取（SUV max8.30) 在 L1/L2 脊柱炎中观察到，L1 和 L2 椎体发生破坏性变化。同样，在涉及 L4、L5 和 S1 前部（SUV最大10.27）的破坏性过程中观察到强烈摄取——双侧腰肌和骶前区脓肿形成，并延伸到下两个椎管水平靠后。左侧腰大肌的活动向后追踪至左侧腰方肌、髂肌、胸最长肌，最后进入臀大肌内侧 (SUV max14.14)。在右侧，有向后延伸涉及右侧胸最长肌（SUV最大值3.98）。强烈的焦点摄取（SUV max7.99) 也在右侧髂总淋巴结和髂外淋巴结病变中观察到。在鼻区也观察到中度吸收（SUV最大4.81），对应于已知的鼻梁损伤，可能涉及筛窦。SUV最大值是在标准 4 毫米 PET 重建上测量的。


图 2  A–C) 矢状面 (A)、冠状面 (B) 和轴向面 (C) 腰骶椎的 T2 加权 MRI，显示多灶性椎体病变（L1、L2、L5、S1）伴有信号改变和高度损失（黑色箭头）但椎间盘的相对保留，以及主要是椎前脓肿（白色箭头）和韧带下扩散，典型的结核性脊柱炎。还显示了广泛的软组织脓肿（星号），累及左侧的腰大肌和双侧髂肌，深部延伸至椎旁肌，在左侧皮下延伸。
在超声引导下从腰大肌脓肿中吸出浓稠的脓液。这证实了 Xpert MTB/RIF 和培养物上的药物敏感结核病。结核病是全球单一传染原导致死亡的主要原因，儿童结核病占全球结核病死亡率的 14%。在微生物学上确认儿童结核病的困难可能导致延迟开始结核病并导致更严重的广泛性疾病。F-18 FDG PET/CT 正在成为复杂结核病管理中有价值的成像工具。虽然这种益处大部分得到成人研究的支持，但人们越来越认识到 PET/CT 在儿童中的效用。现代 PET/CT 扫描仪技术（更高灵敏度的 PET 检测器、迭代 CT 重建技术）的进步也继续使此类扫描在辐射剂量方面更加安全，这对儿科患者有利。F-18 FDG PET/CT 对活动性肺部和肺外结核感染高度敏感。 PET/CT 成像的三维特性（可以局限于感兴趣区域或包括整个身体）可以检测、准确定位和评估结核病灶的范围。在我们的患者中，使用 FDG PET/CT 的优势在于可以显示播散性结核病和识别脓肿，可以通过抽吸确定诊断。FDG PET/CT 的发现与 MRI 的发现相关。
学习要点

• 诊断结核病 (TB) 的挑战可能会导致延迟开始抗结核治疗。
• F-18 氟脱氧葡萄糖 (FDG) PET/CT 对活动性肺部和肺外结核感染高度敏感。
• FDG PET-CT 可以确定哪些区域可以进行活检或抽吸以进行诊断和微生物学检查。