水痘-带状疱疹病毒感染：不仅仅是皮疹

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描述
一名 16 岁的健康女性因右侧颈部疼痛 3 天和下颌下和耳周脓疱性皮疹 1 天被送往急诊室 (ED)。她有最新的葡萄牙疫苗接种计划，但没有接种水痘疫苗。入院时患有带状疱疹 (HZ)，开始口服阿昔洛韦 20 mg/kg/天，但患者在治疗的第二天返回急诊室，没有任何改善迹象。体格检查示右侧面部、颈部和耳部有水疱脓疱性皮疹，左上肢和腹部左上象限有小水疱脓疱性皮损（图 1 ）。耳部病变有脓性引流。

图1  水泡-斑脓疱疹：(A) 右半脸和耳朵细菌过度感染，(B) 颈部。

考虑到带状疱疹伴有严重的皮肤受累和耳部二重感染，患者开始静脉注射阿昔洛韦 20 mg/kg/天和氟氯西林 150 mg/kg/天。数小时后，她注意到意识混乱，伴有暂时性迷失方向、对生活中重要事件的逆行性健忘症以及对一些家庭成员的误认。自始至终她都没有发烧，也没有任何其他症状。血液检查显示 C 反应蛋白仅轻度升高（（CRP）2.34 mg/dL，白细胞 4.300×10³/µL，中性粒细胞 58%（2.494）），外周血涂片显示 35% 的非典型淋巴细胞。全血 PCR 和血清学均呈水痘-带状疱疹病毒 (VZV) 阳性。人类免疫缺陷病毒 (HIV) 1 型和 2 型、巨细胞病毒 (CMV)、单纯疱疹病毒 (HSV) 和肠道病毒的血清学检测结果为急性疾病阴性。副百日咳博德特氏菌和百日咳博德特氏菌、肺炎衣原体和肺炎支原体）呈阴性。头颅CT扫描未见异常。

脑脊液 (CSF) 检查显示淋巴细胞增多（24 个白细胞/µL，75% 淋巴细胞），正常蛋白浓度（0.46 g/L）和正常葡萄糖浓度（0.72 g/L；血糖 1.02 g/L）。CSF 中 VZV 的 PCR 呈阳性。CSF 中 HSV 1 和 2、人疱疹病毒 6、CMV 和 Epstein-Barr 病毒的 PCR 均为阴性，培养物为无菌。在完成 10 天的阿昔洛韦和 7 天的氟氯西林治疗后，患者在第 10 天出院，临床症状有所改善（图 2A ），并且没有神经系统症状。在 1 个月的随访中，患者皮肤持续改善（图 2B）。一年后，她仍然有一些面部皮肤变色和轻微疤痕（图 2C). 还重复进行了免疫状态筛查，没有发现异常（血清免疫球蛋白、T 和 B 淋巴细胞计数以及补体蛋白水平在年龄的正常范围内。HIV 为阴性，之前进行的其他血清学检查几乎相同，除了 VZV 血清学检查为 IgG 阳性和IgM 阴性）。所描述的病例对应于一名青少年，其临床表现提示带状疱疹伴有明显的皮肤受累，随后出现脑炎。带状疱疹是 VZV 感染的临床表现。体征通常是水泡状皮疹和严重的烧灼痛，典型的皮节分布。最常见的是只涉及一个皮刀。当涉及两个以上的皮刀时，患者患有损害其免疫状态的潜在疾病的可能性会增加。然而，这不是强制性的，在极少数情况下，它可能发生在以前健康的患者身上。本例患者有 4 个皮节受累，但随访未发现免疫缺陷。带状疱疹患者通常会因皮肤受累而出现疤痕，尤其是在皮肤损伤严重的情况下。这些疤痕可能会造成心理伤害（尤其是对青少年而言），但通过适当的治疗，即使是严重的皮肤表现也可能在数周或数月后完全消退。带状疱疹患者也可能出现其他并发症，其中一些会累及中枢神经系统（0.5-1.5/1000 名患者）。脑炎就是其中的一个例子。尽管它很少发生，但它是儿童脑炎最常见的原因之一。如果患者出现认知或行为改变等神经系统症状，则应牢记这一点。当做出这种诊断时，需要尽快引入抗病毒治疗以获得更好的预后。

图 2  (A) 出院当天的“冰锥”疤痕，(B) 1 个月后的“冰锥”疤痕和 (C) 1 年后的皮肤疤痕/色素沉着。

学习要点

• 如果存在认知和/或行为症状和水疱性皮疹，我们应该在鉴别诊断中考虑水痘带状疱疹脑炎。
• 由水痘-带状疱疹病毒引起的脑炎通常很少见。然而，它是小儿脑炎最常见的原因之一。
• 如果涉及两个以上的皮刀，则患者患有损害其免疫状态的潜在疾病的可能性会增加。这使得评估患者的免疫状态变得很重要。
• 疤痕是带状疱疹的常见后遗症，但即使是明显的皮肤表现也可能在数月后完全消退。