腹腔镜子宫切除术后腹腔内念珠菌病的不寻常病例

admin · 发表于 2023-3-12 18:03:13

摘要
一名继发于子宫腺肌病的月经过多的 41 岁女性在药物治疗失败后接受了择期简单的全腹腔镜子宫切除术。她在术后第 2 天 (POD) 出现发烧、上腹痛、恶心和腹泻。在术后第 3 天进行的腹部和骨盆 CT 显示膀胱上方有 8×3×3 cm 的积液。她对静脉注射抗生素的保守治疗没有反应，因此在 POD 7 接受了超声引导引流。引流出的充满绿色碎屑的液体长出了念珠菌. 筛查免疫功能低下状态的调查结果为阴性。她的症状在开始使用氟康唑后得到缓解，并于第 12 天出院回家。4 周后的重复扫描显示收集物明显减少。身体健康的患者，如果出现绿色腹腔积液，则应在排除肠损伤后怀疑腹腔内念珠菌病。
背景
念珠菌是胃肠道、口腔和阴道的正常共生菌。腹腔内念珠菌病 (IAC) 的危险因素包括腹膜透析、手术/创伤性肠道损伤和免疫功能低下状态。很难估计术后 IAC 的发生率；然而，据报道，超过一半的真菌性腹膜炎是由念珠菌引起的。我们介绍了一名没有既往病史的健康、低风险女性在全腹腔镜子宫切除术 (TLH) 后发生 IAC 的不寻常病例。没有其他类似的已发表的年轻健康女性经历了简单的常规子宫切除术并发展为 IAC 的病例。
案例展示
这是一名 41 岁的女性，她因月经过多在门诊接受随访。她没有明显的内科、外科、社会或家族史。她的产科病史包括孕周 17 周时的一次流产、两次正常阴道分娩、一次自发的早孕流产和两次早孕终止妊娠。她被注意到对阿莫西林有药物过敏。2009年因月经过多和痛经到门诊就诊。最初采用氨甲环酸、甲芬那酸和补铁剂等保守药物治疗。每 6 个月定期进行盆腔超声检查，结果显示子宫内膜厚度正常，卵巢正常，腺肌瘤稳定（4.5 厘米）。定期到门诊复诊，但自2014年起月经过多症状加重，多次入院输血输铁。3 次置入左炔诺孕酮宫内节育器 (IUD) (Mirena) 在置入后很快就排出体外，由于她在开始口服激素治疗后出现心悸，因此不适合试用炔诺酮。在全腹腔镜子宫切除术双侧输卵管切除术 (TLHBS) 中记录的术中发现与具有正常输卵管和卵巢的 12 周大小子宫腺肌病的超声和体格检查结果一致（图 1 ）。进行了常规 TLHBS 并通过阴道取回标本，估计失血量为 200 mL（图 2）。

图1  标本。

图 2  闭合时干燥阴道穹窿。

必须指出的是，TLHBS 顺利完成；然而，由于子宫体积庞大且呈球形，取回标本很困难。用组织剪将腺肌病子宫“取芯”以减小尺寸，以便能够通过阴道取出标本。在“取芯”的过程中，子宫被前后操纵进入腹腔和阴道。组织学报告显示，宫颈存在轻度慢性宫颈内膜炎，但标本（子宫、子宫颈和输卵管）存在其他良性发现（平滑肌瘤和子宫腺肌病）。她恢复良好，可以独立行走，并且在术后第 1 天 (POD) 进食软食。在术后第 2 天，她出现发烧、上腹不适、恶心和腹泻。在 POD 3 上进行的腹部和骨盆 CT 显示膀胱上方有 8×3×3 cm 的积液（图 3). 尽管在 POD 5 将抗生素方案从静脉注射克林霉素升级为美罗培南，但她的症状并没有改善。她的症状恶化了，她逐渐变得不适，出现高烧、腹胀、上腹痛、呕吐和水样绿色大便。在超声引导下插入腹腔内引流管以排出 POD 7 时膀胱上方的积液。排出的充满绿色碎屑的液体在颜色和稠度上与患者同时经历的水样绿色粪便相似时间（图 4 和图 5）。排出的液体在培养物上生长了念珠菌。

图 3  收集预引流的 CT 扫描图像。

图 4  腹腔引流管中充满绿色碎屑的液体。

图 5  腹腔引流管中充满绿色碎屑的液体。
筛查免疫功能低下状态和肠损伤的调查结果为阴性。静脉注射氟康唑 3 天后，她的症状消失，并在第 10 天移除引流管。她在第 12 天出院回家，口服抗生素（环丙沙星和甲硝唑）和氟康唑完成 2 周。4 周内的重复扫描显示收集明显减少（图 6）。

图 6  4 周随访时的 CT 扫描图像。
调查腹部和骨盆 CT 显示集合（预引流）（图 3）。随访 4 周时的 CT 腹部和骨盆图像（图 6）。HIV 筛查——无反应。糖尿病 (DM) 筛查——糖化血红蛋白 (HbA1c) 4.9%。血液和尿液培养——无细菌生长。粪便培养——未分离出沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌或弧菌；没有分离出艰难梭菌。粪便显微镜检查——未见虫卵、包囊、滋养体或寄生虫。流体培养——白色念珠菌（适度生长）。革兰氏染色涂片——可见带假菌丝的分生孢子。
鉴别诊断
对于这名因发烧、腹胀、恶心、呕吐和腹泻而出现腹部手术的女性，我们所做的一线调查是腹部和骨盆计算机断层扫描 (CTAP)，以排除以下鉴别诊断：

肠梗阻。
麻痹性肠梗阻。
肠损伤。
胆囊破裂/受伤。

治疗
如案例介绍部分所述。
结果和后续行动
确认为 IAC 后，开始静脉注射氟康唑，该妇女的反应非常好，仅治疗 3 天后，她的临床状况就有明显改善。她的症状在 POD 10 上消失，引流管被移除。她在第 12 天出院回家，并在 4 周的随访中保持无症状。在门诊进行的腹部和骨盆重复 CT 显示收集明显减少（图 6）。
讨论
这是一名没有既往病史的健康、低风险妇女在 TLH 后发生 IAC 的不寻常病例。
很难估计术后 IAC 的发生率；然而，一项在法国 101 个重症监护病房 (ICU) 进行的大型多中心研究报告称，在 ICU 中，每两名念珠菌血症患者中就有一名患有医院获得性（几乎所有术后）念珠菌性腹膜炎的患者。真菌性腹膜炎最常见的原因是念珠菌，主要是白色念珠菌，在约 55% 的 IAC 病例中发现。 IAC 是最常见的深部念珠菌病类型，但与念珠菌血症相比仍知之甚少。没有其他类似的已发表的年轻健康女性经历过简单的常规子宫切除术并发展为 IAC 的病例。
IAC 在服用多种抗生素的患者、糖尿病患者、腹膜透析患者和免疫功能低下患者中更为常见，但在健康成人中极为罕见。在接受腹膜透析的患者中，真菌性腹膜炎的发生率为 3% 至 6%。该妇女没有上述任何危险因素，免疫功能低下状态的初步筛查结果为阴性。
IAC的原因之一包括胃肠道损伤引起的腹膜污染，其中小肠损伤最常见。然而，这名妇女在 POD 3 上进行的 CTAP 中被排除在外。
由于阴道上行感染引起的剖腹产后念珠菌性腹膜炎和念珠菌性绒毛膜羊膜炎病例。鉴于念珠菌液体培养呈阳性，对我们女性进行的 POD 8 阴道拭子检查结果为阴性。然而，对过去调查的回顾表明，尽管进行了充分的治疗，巴氏试验 (PAP) 涂片和下生殖器拭子上的复发性炎症涂片和阴道念珠菌病仍然存在。考虑到这不是培养而是念珠菌的 DNA 探针测试，灵敏度为 80%，特异性为 98%，该女性的 IAC 仍可归因于阴道上行感染。
IAC 中的发烧、发冷、腹部不适等症状以及炎症标志物和白细胞计数升高等检查通常比细菌性腹膜炎轻。在这名妇女中，她的白细胞计数（5.15–8.7×10 9 /L；正常范围 4.50–11.00）在整个考验过程中并未升高。C 反应蛋白升高但保持稳定（244.9-365.5 mg/L；正常范围 0.0-5.0 mg/L），这可能是由于她最近手术恢复。
通过在显微镜下观察酵母菌或在图像引导下或术中从腹膜液中抽吸出念珠菌阳性培养物来做出诊断。在这名妇女中，在从收集物中排出的绿色液体的革兰氏染色涂片上看到带有假菌丝的囊生分生孢子，并且液体培养物中存在白色念珠菌，从而证实了诊断。
所有患者均应进行源头控制干预并及时接受抗真菌治疗。开始抗真菌治疗的早期诊断和精心协调的多学科团队管理已证明可以提高这些患者的生存率。 IAC 的治疗包括引流（手术或经皮）和抗真菌治疗（使用棘白菌素或氟康唑至少 2 周），直到脓肿和腹膜炎的所有体征和症状得到解决。这将避免并发症，例如败血症和脓肿形成引起的血流侵入。有证据表明，经皮导管引流在根除脓肿方面更有效，在 24-72 小时内可看到临床改善。Vergidis等人估计总死亡率在 13% 到 88% 之间，法国最近的一项研究也得出结论，总死亡率约为 40%。
尽管 IAC 出乎意料，但在包括传染病团队、微生物学家和介入放射学家在内的多学科团队管理的早期参与下的及时诊断对于有效管理这名接受了简单的常规子宫切除术的健康女性至关重要。这导致她顺利康复。
学习要点

避免标本从阴道移动到腹腔，以尽量减少经阴道标本取出过程中的上行感染。
排除胃肠道损伤后，如果其他方面都很好的患者术后出现绿色腹腔积液，临床上必须高度怀疑腹腔内念珠菌病 (IAC)。
IAC 可发生在未免疫功能低下的患者身上。
术前，如果有复发性阴道感染史或阴道分泌物的证据，应在术前进行筛查以排除下生殖道感染。

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