妊娠晚期缺血性中风和先兆子痫：诊断和治疗挑战

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摘要
一名怀孕 35 周的 23 岁低危初产妇在家中昏倒后被送往急诊室。她的观察显示严重的高血压伴有蛋白尿。经检查，她已离开偏瘫并失语。胎儿监测令人放心。初始 CT 未显示任何颅内病理学证据。她的病情稳定下来，并通过紧急剖腹产分娩。随后的 MRI 和 CT 显示急性右侧梗死累及右侧大脑中动脉区域、额叶和顶叶区域，并且占位效应增加。她被转移到最近的神经外科中心，在那里接受保守治疗，3 周后出院回家继续康复。她恢复得很好。
背景
认识和管理妊娠期高血压是全世界产科医生的生计所在。然而，管理妊娠高血压或先兆子痫的罕见且有时是灾难性的神经系统后果可能证明是一项诊断和多学科挑战。该案例表明，认识到需要迅速转移到适当的重症监护环境、组织必要的成像、进行适当的讨论，然后根据结果采取行动对于为这些患者提供最佳护理并最终取得良好结果至关重要。
案例展示
一名怀孕 35 周的 23 岁妇女在丈夫发现她在家中昏倒后被送往急诊室。没有目击到的癫痫发作活动，也没有以前发作的迹象。这是她第一次怀孕，到目前为止风险很低，但她错过了 32/40 周时的社区产前检查。她的预约血压为 100/60 mm Hg。患者之前身体健康，没有明显的病史，也没有服用常规药物。她与丈夫和公婆住在家里，不抽烟也不喝酒。没有 VTE 或中风的家族史。检查时，她有严重的左侧偏瘫，左上肢和下肢的力量为 1/5，并且失语，导致 GCS 评分为 14/15，表明她的表现有明显的神经学成分。她可以用右手写字进行交流，并且能够指出严重的右侧头痛。她否认视力障碍或腹痛。由于对先兆子痫的担忧，她的血压为 190/120 毫米汞柱。
调查
最初的生化和血液学检查，包括全血细胞计数和凝血分析，均无异常。入院时，排除心律失常的心电图显示正常窦性心律。尿液分析显示蛋白尿，随后的 PCR 升高至 170，支持先兆子痫的初步诊断。进行初始 CT 扫描（图 1 ）以排除颅内出血，未显示任何急性病理；然而，随后的 MRI 成像（图 2）显示急性梗塞累及右侧大脑中动脉 (MCA) 以及额叶和顶叶区域。12 小时后的进一步 CT 成像也显示质量效应增加。

图1  患者初步稳定后的第一张 CT 头部图像。

图 2  MRI 头部图像显示与右侧大脑中动脉区域的缺血性中风一致的缺血性变化。
在最初的急性期之后，患者被送回当地的卒中单元。在这里，她接受了中风原因的进一步调查。主动脉弓和颈动脉 CT 血管造影显示除右侧 MCA 分支轻度衰减外，解剖结构大体正常。使用搅拌盐水的经胸超声心动图未显示任何异常。血栓形成倾向和抗磷脂综合征筛查也是阴性的。
鉴别诊断
在妊娠患者中，缺血性中风的临床特征与非妊娠患者相似。提出的使孕妇发生缺血性/血栓性中风风险增加的机制是内皮功能障碍、异常的脑自动调节导致更高的灌注压、由于血管内液体的第三间隔引起的血液浓缩以及凝血级联激活与微血栓形成。缺血性和出血性中风最常见的产科病因是先兆子痫、子痫和 HELLP 综合征；患有先兆子痫的妊娠相关卒中患者的比例为 25%–45%。不太常见的原因包括动脉栓塞或心律失常的心脏原因、二尖瓣疾病、围产期心肌病、感染性心内膜炎、通过房间隔缺损或卵圆孔未闭的反常栓塞、主动脉/颈动脉夹层、抗磷脂综合征、血管炎、镰状细胞病和血栓形成血小板减少性紫癜。
应仔细考虑并采用多学科方法来区分卒中继发的急性高血压反应和先兆子痫引起的重度高血压。中风可导致大脑自主神经抑制区域的直接损伤和副交感神经活动的减少。这些变化导致全身血管阻力突然增加和颈动脉压力感受器活动受损，从而导致血压升高失调。然而，妊娠期严重高血压 (>160/100 mm Hg) 伴有显着蛋白尿（尿蛋白：肌酐比值超过 30 mg/mmol）与严重先兆子痫相关，目标应该是逐渐减少血压。
非妊娠患者中风的危险因素，如高血压、糖尿病和吸烟，在妊娠相关中风中较少见。然而，临床医生应该意识到与偏头痛、妊娠糖尿病和上述先兆子痫病史的关联。
主要鉴别诊断包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉血栓形成、后部可逆性脑病综合征和可逆性脑血管收缩综合征。第一种成像方式通常是头部 CT 扫描，因为它既容易获得又可以区分出血和梗塞。然而，当使用弥散加权成像时，脑 MRI 对于小梗塞的检测和早期梗塞的可视化更为敏感。MR 静脉造影 (MRV) 也可用于诊断脑静脉窦血栓形成。然而，鼻窦血栓形成通常表现为不断发展的严重局灶性头痛，只有在其病程的很晚才可能发生中风（并因此发生局灶性神经功能缺损）。鉴于患者的表现是突发的局灶性神经功能缺损，因此怀疑卒中而不是鼻窦血栓形成是恰当的。因此，在这种情况下未指明 MRV。如果临床发现提示心脏或颈动脉病变，超声心动图和颈动脉多普勒检查可能有用。血液检查，包括全血细胞计数、生化研究、外周血涂片、凝血曲线和易栓症筛查，可以帮助做出正确的诊断。
治疗
通过静脉注射拉贝洛尔控制血压，目标是逐渐降低 15%–25%。还以推注方式给予总共 4 g 静脉注射硫酸镁，然后以 1 g/小时的速度输注 24 小时，以预防子痫发作。
在患者病情稳定且 CT 头排除出血性中风后，考虑到重度先兆子痫的诊断，决定通过剖腹产分娩胎儿。这是在二级和三级中心的产科团队、麻醉团队、中风医师和神经内科医师进行广泛讨论之后得出的结论。我们给予一剂肌肉注射倍他米松 (12 mg) 以促进胎儿肺成熟。
从两种方法考虑麻醉技术；进行椎管内麻醉与全身麻醉的逻辑，以及这些反过来的生理意义。鉴于不明确的颅内病理和不稳定的血压，该女性被认为不适合进行椎管内麻醉。她也无法安全定位。因此，手术是在全身麻醉下进行的。无创监测患者血压，静脉滴定拉贝洛尔，效果良好。决定此时不需要侵入性血压监测。采用了改进的快速序列方法；异丙酚和1.2 mg/kg的罗库溴铵用于诱导全身麻醉并获得良好的插管条件。芬太尼用作共诱导剂；诱导时 200 μg 足以减弱对喉镜检查的反应。用挥发剂七氟烷维持麻醉。标准剖腹产药物也在整个过程中使用，包括抗生素（头孢呋辛和甲硝唑）。手术顺利，估计失血量为 500 毫升。术中血压在 120-130 mm Hg 超过 80-90 mm Hg 之间。婴儿出生时状况良好，不需要进入特殊护理婴儿病房。这名妇女醒来很慢，并在术后 90 分钟左右成功拔管。动脉血气分析无异常。包括抗生素（头孢呋辛和甲硝唑）。手术顺利，估计失血量为 500 毫升。术中血压在 120-130 mm Hg 超过 80-90 mm Hg 之间。婴儿出生时状况良好，不需要进入特殊护理婴儿病房。这名妇女醒来很慢，并在术后 90 分钟左右成功拔管。动脉血气分析无异常。
包括抗生素（头孢呋辛和甲硝唑）。手术顺利，估计失血量为 500 毫升。术中血压在 120-130 mm Hg 超过 80-90 mm Hg 之间。婴儿出生时状况良好，不需要进入特殊护理婴儿病房。这名妇女醒来很慢，并在术后 90 分钟左右成功拔管。动脉血气分析无异常。患者后来被转移到 ITU 并重新插管进行头部 MRI，证实为右侧 MCA 缺血性中风。她在 ITU 的血压继续稳定，同时静脉注射拉贝洛尔，平均值在 130-140 毫米汞柱之间超过 80-90 毫米汞柱。第二天，重复的头部 CT 显示右侧额叶-顶叶皮层的质量效应增加，低衰减，现在延伸到基底神经节。然后决定将患者转移到最近的三级中心进行可能的半颅骨切除术。停止手术以支持保守治疗；然而，患者的氧饱和度持续下降。CTPA 排除了肺栓塞；然而，它显示出肺炎，她开始接受静脉注射 co-amoxiclav。3 天后，她被转回当地单位进行中风康复治疗。她接受了阿司匹林和低分子肝素治疗。14 天后阿司匹林换成氯吡格雷。她还开始服用雷米普利来控制血压。她接受了物理治疗、职业治疗以及言语和语言治疗的强化康复治疗。
结果和后续行动
这个病人取得了很好的进展。她的言语完全恢复了，她的左下肢也恢复了全部的力量和活动能力。中风后六周，她的左上肢（主要是前臂）仅有轻微的无力。由于血压控制良好，雷米普利也于术后 6 周停用。她被告知，在未来的怀孕中复发性缺血性中风的风险很低，一项研究显示风险为 2%，这与外孕没有统计学差异。她将在未来怀孕时服用低剂量阿司匹林和低分子肝素，以预防先兆子痫和血栓形成的复发风险。

讨论
产前中风是一种罕见疾病，在英国，估计每 100 000 名分娩妇女中有 1.5 人发生。据报道，结果不佳，病死率为所有中风的 20%。时至今日，妊娠期中风的治疗仍存在很大差异。
MBRRACE 指南支持怀孕不应改变卒中女性的护理标准，所有女性最初都应入住超急性卒中单元。该患者的诊断不明确，将她带到产科护理区感觉更安全。然而，如果疑似产科患者发生卒中，从该病例中获得的一个学习点是向同时提供产科和急性卒中服务的三级中心寻求建议并可能入院。研究表明，孕期使用溶栓是安全的，不会显着增加孕产妇死亡或大出血事件。然而，如果患者分娩或需要手术分娩，分娩或剖腹产期间的出血是纤溶治疗的一个特殊风险，因此必须仔细权衡此类治疗的益处和风险，特别是在严重的预产期情况下- 子痫，必须加急分娩。
高质量的证据表明，机械血栓切除术优于单纯静脉溶栓的标准治疗，用于治疗由记录在案的前循环近端大动脉闭塞引起的缺血性卒中，这是妊娠期最常见的缺血性卒中类型。它在怀孕期间使用的证据有限，但病例报告令人放心。对于被认为有高出血风险的女性，它可能优于静脉溶栓治疗。美国心脏协会的新指南还建议，它可以在中风诊断后 24 小时内进行。不幸的是，与美国、德国和法国相比，英国采用血栓切除术的速度很慢。然而，2015-2016 年，英格兰、威尔士和北爱尔兰有超过 400 名患者接受了血栓切除术。
对于像我们这样的严重先兆子痫导致中风的女性，通常的处理方法是先稳定她们的病情，然后分娩，以防止母亲的病情进一步恶化。关于先兆子痫引起的缺血性中风的最佳管理应该是什么的证据很少。在这些情况下，应仔细考虑蛋白尿可能是严重高血压超过临界限并导致恶性肾硬化的结果，而不是先兆子痫导致蛋白尿的可能性，尽管证据不是很清楚。可以肯定的是，这些患者需要产科、麻醉和神经病学团队之间的密切联系，才能为母亲和随后的胎儿决定最安全的方法。在我们的案例中，尽管没有进行溶栓治疗或进行了机械血栓切除术，但结果还是不错的，但是患者被考虑并且几乎需要神经外科干预。早期识别和及时转移到三级中心确保为患者提供最好的护理并有助于获得良好的结果。
学习要点

• 必须采用多学科方法，并在产科医生、神经科医生和麻醉师之间进行讨论，以应对妊娠期疑似中风。
• 只有在确认先兆子痫的诊断后，才建议对急性卒中的产科患者进行降压治疗。
• 如果可能，最初的评估地点应该是超急性卒中单元。理想情况下，这应该在提供产科和中风服务的三级中心。