严重先兆子痫并发妊娠期急性脂肪肝、HELLP 综合征和 SARS-Co...

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严重先兆子痫并发妊娠期急性脂肪肝、HELLP 综合征和 SARS-CoV-2 感染后的急性肾损伤

摘要
严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 大流行带来了许多诊断挑战和不确定性。人们对使妊娠复杂化的常见病症及其行为如何因 SARS-CoV-2 的存在而改变知之甚少。怀孕本身可以改变身体对病毒感染的反应，从而导致更严重的症状。我们报告了第一例患有突发性严重先兆子痫并并发妊娠期急性脂肪肝、HELLP（溶血、肝酶升高和血小板减少）综合征和 SARS-CoV-2 感染后急性肾损伤的患者。尽管最初的诊断困难重重，但仍需要多学科团队的方法来确保对母亲和婴儿都有利的结果。
背景
自从严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 引起的 COVID-19 大流行开始以来，患者报告了广泛的临床表现，包括发烧、呼吸道症状以及呼吸外表现。目前没有证据表明，与未怀孕的人群相比，孕妇更容易感染该病毒、需要接受重症监护或死于该病。大多数需要因 COVID-19 住院的孕妇都处于妊娠晚期，并且来自黑人、亚裔和少数民族背景。先兆子痫是一种常见的妊娠疾病，可导致危及生命的并发症，如妊娠期急性脂肪肝 (AFLP)、HELLP（溶血、肝酶升高和血小板减少）综合征和肾功能衰竭。AFLP 是一种罕见的（13 000 分之一）先兆子痫变体，对母亲和胎儿都可能致命。病死率为 1.8%，围产期死亡率为每 10 万人 104 例。
案例展示
我们介绍一位第一次怀孕的 26 岁亚洲女性患者，她的体重指数为 25 kg/m 2并且没有重要的病史。她的产前预约血液、血清学（梅毒、HIV 和乙型肝炎）和血压 (BP) 均无异常。由于先兆子痫家族史，她从妊娠 12 周开始服用 75 毫克阿司匹林。在例行的社区助产士访问中，她的血压为 132/72 mm Hg，尿液试纸上的蛋白质为 +3。这是她在妊娠 37 周时出现在我们的产科病房前 2 天，有 7 天恶心、呕吐、腹痛和厌食恶化的病史，导致体重急剧下降。她还报告说，2 周前她发烧伴有嗅觉丧失和味觉丧失，但没有任何呼吸道症状；几天后，这自然解决了。她的血压为 173/111 mm Hg，伴有明显的蛋白尿。她被收入院接受观察和进一步调查。表格1) 并指出严重先兆子痫并发 AFLP 和“非典型”HELLP 综合征伴急性肾损伤的诊断。决定立即用前列腺素引产。施用硫酸镁以预防子痫发作。她在宫颈扩张 4 厘米时羊膜自发破裂，显示出明显的胎粪污染液体和胎心率异常，导致在脊髓麻醉下进行了一次简单的紧急剖腹产，估计失血量为 500 毫升。一个重达2760克的活婴顺利出生。产后，患者在产房的高度依赖环境中接受支持治疗。她的血压在分娩后迅速恢复正常。出生后继续使用硫酸镁 24 小时。肝功能逐渐好转，但肾功能缓慢恶化，伴有轻度代谢性酸中毒。三天后，她感到头晕并出现心动过速，血红蛋白显着下降（68 g/L）。她接受了两个单位的浓缩红细胞输注和静脉注射广谱抗生素。腹部和骨盆的 CT 扫描显示腹腔内有一个大的血肿，通过重复剖腹手术将其清除。CT 扫描还显示肺部双侧基底磨玻璃混浊的偶然发现，提示 COVID-19 感染。使用逆转录酶 PCR 通过鼻腔和咽喉拭子检测 SARS-CoV-2 证实了这一点。第二天，她突然出现逆行性失忆症、烦躁不安、叹息和无法回忆起日期或她当前所在的位置。安排了头部的紧急CT扫描，这是正常的。几天后，她的神志不清自发地消失了，肌酐和肝功能测试迅速改善。她在产后第七天出院回家，服用低分子肝素、口服拉贝洛尔和抗生素。她的孩子没有出现 COVID-19 症状，也没有按照当地规程进行检测。两周后，她的肝肾功能恢复正常（表 1）。
表格1  入院时和产后 2-3 周的调查结果


结果和后续行动
该患者恢复显着，一周后出院，血清肝功能测试、肾功能测试、凝血特性和炎症标志物均有所改善。一周后，她在门诊产后诊所接受了随访，肝功能和肾脏检查均完全消退。拉贝洛尔 200 mg 每天两次，她的血压得到了很好的控制。她被告知，在她未来的怀孕期间，她将接受顾问护理，因为先兆子痫复发的风险很高，并且她将从怀孕 12 周开始每天服用 150 毫克阿司匹林，以降低先兆子痫的风险。此外，她将从妊娠中期开始每周检查一次血压，并在妊娠晚期进行一系列胎儿生长扫描，以检测胎儿宫内生长受限。
讨论
我们描述了一名孕妇在妊娠晚期同时患有严重先兆子痫和 COVID-19 的病例。AFLP 是妊娠高血压疾病谱的一部分，包括先兆子痫和 HELLP 综合征。它通常与轻度至中度疾病有关。诊断 AFLP 的斯旺西标准与该患者相关，因为她满足超过六项（呕吐、腹痛、胆红素升高、白细胞增多、转氨酶升高、肾功能损害、尿酸盐升高）。AFLP 的肝酶紊乱程度比 HELLP 更严重，并且存在更大程度的合成肝损伤（以异常凝血或低血糖为特征）。血小板减少症通常是轻微的或没有。意识模糊不是先兆子痫的特征，除非它与 AFLP 引起的脑病有关。然而，这是 COVID-19 的常见呼吸外表现。很可能是 COVID-19 导致了她的困惑。然而，其他原因，如术后、败血症和肝肾急性损伤也可能导致混淆。先兆子痫和 COVID-19 感染都是导致内皮损伤的微血管疾病的例子。它们都引起高血栓形成倾向，导致多器官衰竭。这两种疾病的存在可能具有协同效应或机会效应，这可能通过肾素-血管紧张素原-醛固酮系统在其发病机制中的相互作用导致严重的临床表现。文献中有甲型流感肝炎感染导致 AFLP 的病例报告，其通过激活细胞凋亡灶中的 Kupffer 细胞导致炎性细胞因子的释放、肝脏氧化应激和肝细胞损伤。 SARS-CoV-2 在这名患者身上引发了类似的反应，这似乎是合理的。现在有新证据表明，严重感染 COVID-19 的孕妇可能会出现先兆子痫样综合症。医疗保健提供者应了解其存在并谨慎监测疑似先兆子痫的妊娠。病人的观点患者在产后门诊接受了随访，听取了她关于产时护理管理的汇报。她说：“我很感谢医务人员和助产人员对我的照顾，当时我并没有意识到自己病得很重。虽然我非常困惑和害怕，但医护人员非常照顾我，让我在可怕的情况下变得非常舒服。
学习要点

• 孕妇严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 可能被认为是妊娠期高血压疾病的危险因素，包括妊娠期急性脂肪肝和严重的先兆子痫，特别是在有先兆子痫危险因素的女性中子痫，如未生育、一级亲属有先兆子痫家族史等；需要对更多患者进行进一步研究以证实这一点。
• 我们建议对 SARS-CoV-2 检测呈阳性的孕妇进行定期血压检查。
• 患有严重先兆子痫且生化结果异常的孕妇应接受 SARS-CoV-2 检测，并在调查中进行胸片检查。