COVID-19 相关 ARDS 患者成功继续妊娠

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摘要
一名 33 岁的孕妇在妊娠 23.5 周 (WG) 时因发烧、咳嗽、肌痛和呼吸困难住院。急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的发展要求有创机械通气。鼻咽拭子通过逆转录 PCR 证明对严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 呈阳性。患者出现高血压和生理疾病，提示先兆子痫和 HELLP（溶血、肝酶水平升高和血小板水平低）综合征。随后通过血清可溶性 fms 样酪氨酸激酶-1 与胎盘生长因子的低比率排除了先兆子痫。考虑到 ARDS 的严重性，考虑了剖腹产分娩。由于比例正常，患者的呼吸状况稳定，因此推迟分娩。经过 10 天的机械通气，她康复了。她在 33.4 WG 时自发地生下了一个健康的男孩。COVID-19 感染的临床和实验室表现类似于 HELLP 综合征。在没有胎儿窘迫或难治性母体疾病的情况下，不应进行系统的胎儿取出。成功的进化是多学科团队合作的结果。
背景
新型严重急性呼吸系统综合症冠状病毒-2 (SARS-CoV-2) 于 2019 年 12 月在中国首次报告。感染迅速传播，波及各大洲，并于 2020 年 3 月 11 日被世界卫生组织宣布为大流行病。怀孕是一个充满挑战和脆弱的时期。一般来说，孕妇由于其心肺和免疫系统的妊娠免疫和生理变化，属于感染性疾病的高危人群。根据以往流感和冠状病毒导致严重急性呼吸系统综合症和中东呼吸系统综合症的经验，呼吸道感染可能导致严重的不良妊娠结局，例如流产、早产、宫内生长受限和孕产妇死亡。产妇管理和胎儿安全成为主要问题。然而，关于孕妇感染 SARS-CoV-2 的数据很少且相互矛盾。SARS-CoV-2 对怀孕的影响尚不清楚。迄今为止，尚无证据表明孕妇在 COVID-19 感染期间的结局比一般人群更差。然而，数据收集和后续研究是必要的。尽管有极度早产的风险，但严重的呼吸系统受累是否应该强制分娩以改善母亲的状况，目前尚存争议。没有针对 COVID-19 严重感染孕妇的管理建议。在这种情况下，考虑母婴临床情况的多学科团队合作和个性化决策至关重要。我们报告了一名妊娠 23.5 周 (WG) 患有 COVID-19 相关急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的孕妇继续妊娠的病例。她在 33.4 WG 时自发地生下了一个健康的男孩。
案例展示
一名 33 岁的孕妇（第 2 代孕妇，第 1 段）在 23.5 WG 时出现发烧、咳嗽、肌痛和呼吸困难 4 天。由于宫颈短和早产史，在 22 周时进行了宫颈环扎术。她在怀孕前没有高血压病史，没有水肿，也没有任何视力障碍。之前的随访期间未发现蛋白尿。入院时，她的体温为 39.2°C，脉搏为 106 次/分钟，血压为 125/75 mm Hg。她的呼吸频率为每分钟 46 次，辅助肌肉受累，脉搏血氧饱和度为 94%，呼吸 2 L/min 经鼻氧气。她的腱反射很活跃。宫颈检查正常，排除了自然早产的风险。她于 2020 年 3 月 17 日被转诊到重症监护病房 (ICU)，原因是尽管经鼻高流量吸氧，但呼吸仍然很快耗尽，需要气管插管和机械通气。尽管有足够的镇静作用，她还是出现了严重的高血压（180/83 mm Hg）。
调查
有创机械通气下的动脉 PO 2为 125 mm Hg，FiO 2为 80%（导致 P:F 比率为 156）和 10 cm H 2 O 呼气末正压。通过 PCR，气管抽吸物对 SARS-CoV-2 呈阳性。胸片显示双侧间质和肺泡混浊，主要在肺底部（图 1). 给出了与 COVID-19 相关的 ARDS 的诊断。调查显示轻度贫血伴有轻微溶血、血小板减少症、淋巴细胞减少症和肝脏转氨酶升高。蛋白尿与肌酐尿的比率为 0.14 g/mmol（正常上限为 0.03 g/mmol）。肾功能正常。血清可溶性 fms 样酪氨酸激酶 1 (sFlt-1) 与胎盘生长因子 (PlGF) 的比率正常（表 1）。

图1插管时的胸片。正如在中度急性呼吸窘迫综合征中预期的那样，双侧肺泡混浊并不广泛（它们主要存在于底部），但尽管经鼻高流量氧气，它们仍导致明显的低氧血症，这导致患者插管。正如严重的氧合缺陷所证明的那样，在治疗过程中混浊可能会恶化，但出于安全原因，我们决定不进行其他胸部 X 光检查。

表格1  重症监护病房入院时和第 9 天的生物学特征


腹部超声排除了肝脏的包膜下血肿。胎儿超声检查正常，多普勒血流正常。
鉴别诊断
临床和生物学表现的许多要素与先兆子痫（20 WG 后出现高血压和显着的蛋白尿与肌酐尿比）和不完全 HELLP（溶血、肝酶水平升高和血小板水平低）综合征相容。事实上，存在血小板减少症和升高的肝酶，但溶血是最小的，如血清结合珠蛋白和乳酸脱氢酶水平轻度降低所证明的那样，然而最终恢复到正常值（表 1 ）。sFlt-1 与 PlGF 的比值支持先兆子痫，并且生物疾病被认为继发于 SARS-CoV-2 感染。排除了急性低氧性呼吸衰竭的其他病因。事实上，没有液体超负荷状态的证据：临床排除了心力衰竭（没有端坐呼吸史、阵发性夜间呼吸困难史、劳力性呼吸困难史，颈静脉压正常），超声心动图检查和肾功能正常。气管抽吸物培养和血培养阴性排除了引起 ARDS 的细菌性肺炎。尿液中的军团菌抗原检测结果为阴性。
治疗
对于中度 ARDS，该患者接受了肺保护策略的机械通气。尽管有足够的镇静作用，她还是出现了严重的高血压（180/83 mm Hg）。持续性严重高血压需要静脉输注尼卡地平和拉贝洛尔以及静脉输注硫酸镁。包括头孢噻肟和螺旋霉素在内的经验性抗生素治疗在入院时开始，并在 48 小时停止，因为没有任何细菌感染的证据。最近的研究报告了 COVID-19 中血栓事件的高发率。在孕妇中，生理性高凝状态和行动不便可能会增加血栓相关发病率的风险。因此，使用低分子肝素进行血栓预防（依诺肝素 40 毫克，每天两次）。当考虑对产妇进行剖宫产手术时，讨论了皮质类固醇治疗胎儿肺成熟的问题。由于排除了先兆子痫的诊断并且母亲的呼吸状态稳定，因此停止了这种治疗。
结果和后续行动
由于根据上述论点排除了先兆子痫的诊断，与产科和重症监护团队的反复讨论导致决定继续妊娠，直到胎儿可以分娩而没有过早早产的风险，尽管母亲的呼吸状况很危急。高血压和异常腱反射的消退允许停用抗高血压药物和硫酸镁。实验室异常得到解决。这加强了让怀孕发展的决定。事实上，有利的呼吸进化允许在 10 天后脱离机械通气并在第 19 天出院。2020 年 5 月 24 日，她以 33.4 WG 自然分娩了一名健康的富营养化男孩。逆转录 PCR 检测 SARS-Cov-2 鼻咽拭子呈阴性。

讨论
一些与 SARS-CoV-2 感染相关的生物学疾病可能与先兆子痫相似：sFlt-1 与 PlGF 的比率在这种情况下具有重要价值在这种情况下，严重的高血压和生理疾病提示先兆子痫的诊断。由于根据纽约心脏协会 (NYHA) 妊娠期高血压共识，蛋白尿的轻微性并不能排除该诊断，蛋白尿不是确定诊断的必要条件。尽管有少量溶血，但仍引起了 HELLP 综合征的诊断。HELLP 是一个首字母缩写词，指的是具有肝酶升高和血小板计数低的微血管病性溶血三联征。HELLP 综合征是先兆子痫的严重并发症，具有高孕产妇死亡率和发病率，并可能导致胎儿死亡或诱发早产。分娩是治疗该并发症的基石。一些与高血压相关的 SARS-CoV-2 感染相关的生物学疾病可能类似于先兆子痫或 HELLP 综合征。确定 sFlt-1 与 PlGF 的比率是先兆子痫的主要诊断工具。事实上，38 或更低的比率具有很强的阴性预测值。胎儿提取是治疗该综合征的基石，并被考虑在内。在做出这个会导致极早产儿存活率很低或没有存活率的重大决定之前，我们决定考虑 sFlt-1 与 PlGF 的比率。该比率在正常时具有良好的阴性预测值。sFlt-1 与 PlGF 的比率低至 13，强烈反对先兆子痫的诊断。这一令人放心的结果和患者在机械通气下的稳定情况使我们能够推迟分娩。继续对患者的临床和生物学状态进行主动监测。血压正常化允许停止抗高血压治疗，血小板计数快速增加和肝酶正常化明确排除了 HELLP 综合征。最近发表的一篇论文涉及模仿先兆子痫的 COVID-19。然而，该研究报告了几例严重的 COVID-19 肺炎病例，但没有给出定义（没有关于氧合或胸部 X 光检查的详细信息），而且与我们的病例相反，报告的患者均不需要机械通气。此外，在大多数情况下，剖腹产是根据肺炎的严重程度（这里也没有定义）来决定的。这与我们的案例形成对比，我们的案例表明即使在戏剧性的情况下，在严格监测下机械通气患者也可以继续怀孕并导致自然分娩。患者的陈述表明她对我们的方法感到满意。
皮质类固醇在这方面的作用可能已经讨论过这种治疗，以加速胎儿肺成熟并提高 COVID-19 期间的存活机会。然而，当我们照顾这名患者时，没有证据支持皮质类固醇在严重 COVID-19 期间的有益作用。此外，法国卫生当局警告在进行充分试验之前不要使用皮质类固醇。讨论了促进胎儿肺成熟的地塞米松，但并未在 ICU 住院时使用，因为法国的建议是仅使用一个疗程的皮质类固醇。因此，只有在接下来的 4 周内分娩的可能性很大时才会进行这种治疗，而此时并没有判断是这种情况。
尽管出现 ARDS，但在 COVID-19 感染期间仍可继续妊娠该病例表明，孕妇因 COVID-19 而导致的 ARDS 有可能在继续妊娠期间完全消退，从而在康复 8 周后分娩出健康的婴儿。最近的一项研究并未表明孕妇患重症 COVID-19 的风险增加。然而，据报道剖腹产率高达 93%（68 例中的 63 例）。患有严重疾病的妇女几乎有一半早产，这是由于决定终止妊娠以期改善产妇状况所致。我们的案例表明，在没有胎儿宫内窘迫、没有其他并发症并且呼吸系统状况得到控制的情况下，在 COVID-19 感染并发 ARDS 期间，即使以延长机械通气为代价，也应允许在严格监测下继续妊娠。胎儿提取应仔细讨论，绝不应是系统的。在这种情况下，考虑母婴临床情况的个性化决策至关重要。成功的进化是多学科团队合作的结果。病人的观点我真的不知道从哪里开始和写什么，所以我从头开始。我记得因为呼吸困难而到达 Louis Mourier 的急诊室，我从没想过我会呈 COVID-19 阳性，因为此时包括我在内的绝大多数人都不知道这种病毒及其相关症状。然后我被告知我的 COVID 19 呈阳性，我必须留在医院，我记得穿上了防护服。有点模糊，但我还记得“我鼻子里的氧气”，就像急诊室的其他几位病人一样。护士们强调了这个氧气“面罩”的重要性。她喊道，“戴上口罩很重要，你需要氧气”。然后什么都没有，我什么都不记得了，插管，昏迷，什么都没有。我在这个白色的房间里醒来，仍然戴着这个氧气“面罩”，使用从被紧紧绑住的手臂上获取血压的装置。不知道为什么，我既害怕又痛苦。说实话，我不明白发生了什么，但我害怕我做的梦。奇怪的是，我记得那些梦，我祈祷我能抚养我结婚 6 年后的两岁儿子。第一个孩子是我期待已久的孩子，即使在梦里我也不想抛弃他。他早产（31 WG），他仍然需要我，我不能抛弃他。我必须醒来！我在梦中鼓励自己。这个梦想，我在判断中，我不得不展示自己，但从未轮到我。人们从我面前走过，我坚持要展示自己是徒劳的……而且仍然充满了其他梦想。所以我带着巨大的恐惧和焦虑醒来，我从手腕上拔下导管，我的录音带，我要求回家。我不明白，然后我想医生来了，想知道我是否想见我的丈夫。我非常想念他。我丈夫来了（他的出现给了我很多未来的动力）并告诉我我已经昏迷了 2 周……震惊！谁能睡两个星期我不明白……他告诉我我还在怀孕，宝宝也很好。我不明白为什么我不会仍然怀孕。我听了别人告诉我的，但不太明白。如果我一觉醒来没记错的话，我在那个白色的房间里度过了三天，或者说是三个漫长的夜晚。时间没有流逝，我想念我的家人，但这种缺少也激励着我。我越听护士的话，我就会越快出院（我记得我不是一个很聪明的病人）。现在我可以空出一个房间，医生告诉我我很好，然后我去产科病房住了一个星期。最后，我的出院安排好了，妇科团队密切关注着我。我们有核磁共振和血液检查的超声波结果，宝宝很好。就我而言，我不能说我的状态很好，但我已经付出了很多努力才能保持健康。我走路，但我总是需要休息，我的腿很重，我也用我的手臂，但它们很快就会让我感到疲倦。在 33.4 WG 时，我的胎膜破裂并且我感到宫缩。我在产科急诊室很快就被接管了，我很快就分娩了。他终于来了，我早熟的小战士，他过得很好，甚至很好，和他的兄弟相差甚远，但一切都已经过去了。我仍然问我丈夫很多问题，他也很不安，我问医生，我们对我的案例和类似案例进行了大量研究。我还了解到，在我的案例中，有些女性进行了剖腹产手术。通过这种方式，我要感谢所有在我昏迷时做出不终止妊娠决定并尽最大努力让我活着的医生。我们都做得很好。
学习要点

• COVID-19 感染本身不应成为分娩的指征。
• 在没有胎儿窘迫且呼吸状况得到控制的情况下，尽管出现急性呼吸窘迫综合征，但在 COVID-19 感染期间仍可继续妊娠。
• 先兆子痫的体征和症状可能会与严重 COVID-19 感染引起的生物学疾病相混淆。
• 血清可溶性 fms 样酪氨酸激酶 1 与胎盘生长因子的正常比率是诊断先兆子痫的重要线索，在这种情况下具有重要价值。
• 多学科团队合作和个性化管理对于为感染 COVID-19 的孕妇提供最佳护理至关重要。