COVID-19 大流行期间一名足月孕妇的主动脉破裂

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摘要
主动脉夹层和破裂在孕妇和产后患者中很少发生。本病例讨论了一名患者在 COVID-19 大流行期间出现喉痛和晕厥后，在妊娠 38 周时发生急性胸主动脉瘤破裂的表现和诊断。该患者接受了紧急剖腹产，以进行不可靠的胎儿心脏追踪，随后继续进行晕厥检查，发现主动脉瘤和心包积液。该病例的诊断是通过多模态成像（包括经胸超声心动图）最终确定的，患者接受了外科主动脉修复术。
背景
主动脉夹层和破裂很少见，但会危及生命，尤其是在怀孕期间。最常见的是，这些情况出现在妊娠晚期或产后期，最常见的死亡原因是心脏压塞。主动脉夹层根据斯坦福标准分为两类，A 型累及升主动脉，B 型不累及升主动脉。 A 型主动脉夹层在孕期和产后较为常见，如果不在 48 小时内进行手术治疗，死亡率高达 50%。主动脉夹层的危险因素包括结缔组织疾病，如马凡综合征和 Loeys-Dietz 综合征，先天性心血管异常，如二尖瓣主动脉瓣和主动脉缩窄，主动脉夹层家族史和慢性高血压。我们介绍了一名在 COVID-19 大流行期间诊断为足月急性主动脉破裂的患者。虽然之前的病例报告描述了妊娠期间主动脉夹层和破裂的诊断和处理，但该病例独特地描述了在 COVID-19 大流行期间诊断主动脉夹层和破裂的挑战以及使用超声心动图确定该诊断。
案例展示
一名 33 岁的女性孕妇 1 在妊娠 38 周时因晕厥发作到纽约皇后区的一家医院就诊。患者在私人医生的指导下接受了常规产前检查，到目前为止，她的怀孕情况并不复杂。她在就诊前一天感觉良好，但在就诊当天 04:00 左右从睡眠中醒来，伴有呼吸急促、喉咙痛和“湿冷”。患者的丈夫醒来时发现她从床上掉下来，失去知觉，随后撞到了她的头部和腹部。醒来时，患者主诉头晕、轻度呼吸急促和喉咙痛。到达分娩和分娩分诊时，盆腔超声检查发现患者羊水过少，羊水指数为 1，胎儿心动过速具有轻微至中度变异性。患者本人心动过速至 109 次/分钟，血压为 88/66 毫米汞柱，这些生命体征被认为在孕妇的正常范围内。患者接受了静脉输液，除了 COVID-19 检查中推荐的标准炎症标志物外，还送来了 COVID-19 拭子。
调查心电图显示窦性心动过速，伴有 III 导联非特异性 T 波倒置。进行了便携式胸部 X 光检查，显示隆突下方 3.5 厘米处有钙化，并提示纵隔增宽，报告中未对此进行评论（图 1 ）。


图1 住院第 1 天的胸部 X 光检查显示隆突下方 3.5 cm 钙化（箭头）。

鉴于胎儿状况令人不安，并且通过静脉输液和定位进行宫内复苏缺乏改善，因此决定在腰麻下进行剖腹产，因为患者无症状且血流动力学稳定。该患者使用脊髓麻醉进行了一次简单的剖腹产手术，在 1 分钟和 5 分钟时分娩了一名 Apgar 评分分别为 8 分和 9 分的可存活女婴。病例结束后，患者的 COVID-19 拭子呈阴性。鉴于高假阴性率，重复进行了 COVID-19 拭子检查。患者的实验室检查结果显示肌钙蛋白为 0.056 ng/mL，D-二聚体为 2301 ng/mL。考虑到该患者有晕厥发作史且 D-二聚体和肌钙蛋白水平升高，人们担心其就诊的病因可能是右心劳损引起的肺栓塞。随后，进行了胸部 CT 血管造影，显示中度心包积液和升主动脉瘤，前后 (AP) 直径为 4.5 厘米，未分离；没有肺栓塞（图 2 和 3）。

图 2  胸部CT血管造影冠状位，中度心包积液，无肺栓塞。

图 3  胸部 CT 血管造影的侧视图，升主动脉瘤的前后 (​​AP) 直径为 4.5 厘米。


心脏科团队接到呼叫并在床边进行了经胸超声心动图 (TTE)，发现大量心包积液和心包腔内明显的凝血，以及一个 5.2 cm 的升主动脉根部动脉瘤，没有明显的夹层（图 4 和 5 ） ). 研究小组随后发现患者的父亲死于急性主动脉事件，享年 40 岁。

图 4  即时经胸超声心动图显示大量心包积液，心包腔内有明显的凝血，升主动脉根部动脉瘤 5.2 厘米，无明显夹层。

图 5  即时经胸超声心动图显示大量心包积液，心包腔内有明显的凝血，升主动脉根部动脉瘤 5.2 厘米，无明显夹层。

治疗
由于担心隐匿性解剖和可能需要手术干预，患者被紧急转移到第四纪中心的心胸外科团队。在那里，她接受了紧急保留瓣膜的主动脉根部置换术。术中，手术团队发现明显的心包积血和凝血，如 TTE 所示，在二尖瓣主动脉瓣和升主动脉瘤的情况下，约 1 cm 的升主动脉破裂被肺动脉填塞。
结果和后续行动
从产科和心胸的角度来看，该患者的术后病程并不复杂，她在术后第 5 天出院回家。作为门诊病人，她随后接受了基因检测，并被诊断为继发于 SMAD3 突变的 Loeys-Dietz 综合征。

讨论
主动脉夹层或破裂在妊娠期和产后很少见。在过去 20 年国际急性主动脉夹层登记处记录的 9707 例总病例中，孕期主动脉夹层仅占 29 例。[size=1.4]在 Kamel等人的一项研究中，660 万例妊娠中有 36 例发生主动脉夹层或破裂。尽管这种疾病很少发生，但妊娠本身就是主动脉病变的危险因素。在 40 岁以下的女性中，高达 50% 的主动脉夹层发生在怀孕期间或产后。主动脉夹层或破裂的发生率在怀孕期间和产后为每百万患者中有 5.5 例，而非怀孕患者中为每百万患者中有 1.7 例。在怀孕期间发生主动脉夹层的患者中，高达 62% 的患者被诊断出具有潜在的诱发病理。最常见的遗传和先天性疾病包括马凡综合征、二尖瓣主动脉瓣和 Loeys-Dietz 综合征。获得准确的家族史对于了解患者在怀孕期间患这种病症的风险至关重要。我们的患者注意到她父亲在 40 岁左右因主动脉夹层或破裂猝死的病史，随后被诊断为 Loeys-Dietz 综合征。Loeys-Dietz 综合征是一种常染色体显性结缔组织疾病，由基因突变引起，例如 SMAD3 基因，就像我们的患者一样。它给怀孕期间的患者带来更高的风险，包括妊娠晚期发生主动脉夹层的风险增加。全面的家族史不仅有助于做出这种罕见的诊断，而且对于这些患者的孕前咨询也必不可少。
主动脉夹层和破裂的诊断需要依赖病史、临床检查和影像学。虽然主动脉夹层的典型表现包括放射到背部的剧烈胸痛和呼吸困难，但高达 13% 的病例可出现晕厥。在妊娠期主动脉夹层的病例报告中，症状包括撕裂性胸痛、背痛、呼吸困难、高血压、恶心/呕吐、晕厥和癫痫发作。这些症状与其他更常见的妊娠主诉（如分娩、先兆子痫和围产期心肌病）之间的广泛重叠可能会使临床医生在诊断主动脉夹层时感到困惑。诊断主动脉瘤和夹层的金标准是 CT 血管造影。如果产前怀疑主动脉疾病，也可以使用 MRI，但仅限于血流动力学稳定的患者。研究还表明超声心动图作为一种诊断工具的效用，因为它具有高灵敏度和特异性。经食管超声心动图在诊断主动脉夹层方面比 TTE 具有更高的敏感性和特异性，但它是一种侵入性手术，在某些地方较少使用。 TTE 是一种经济高效的诊断方式，可能有助于诊断心包积血，增加对主动脉夹层或破裂的诊断关注，并允许评估主动脉根部大小和主动脉瓣二尖瓣的存在。在该病例中看到的 TTE 结果以及患者的晕厥病史是心脏病学小组确定主动脉瘤破裂诊断的主要临床线索。
在我们患者就诊时，COVID-19 大流行病进一步复杂化并有助于她的诊断。高达 37% 的 COVID-19 孕妇出现呼吸困难。在对患者的晕厥和呼吸困难进行检查期间，进行了 D-二聚体检测，鉴于健康孕妇的 D-二聚体水平基线升高，该实验室检测经常被排除在孕妇呼吸困难检查之外。然而，在 COVID-19 大流行期间，D-二聚体升高与妊娠期严重肺炎有关，并被纳入我们医院的标准 COVID-19 检测组。尽管症状有所改善，但我们患者的 D-二聚体升高和 COVID-19 检测呈阴性促使我们进一步检查肺栓塞，并最终做出诊断。主动脉夹层和破裂在妊娠患者中很少发生，鉴于妊娠期间症状与其他病症的相似性，特别是在 COVID-19 大流行期间，需要高度临床怀疑。该病例在一名 33 岁的孕妇中呈现出一种罕见的病理，其中 COVID-19 检测和超声心动图有助于确定诊断并促进转移以进行紧急手术干预。
学习要点

• 虽然诊断主动脉瘤和夹层的金标准是 CT 血管造影，但超声心动图具有高灵敏度和特异性，有可能快速帮助诊断。
• 在 COVID-19 大流行期间，保持广泛的差异对患者护理至关重要，因为与 COVID-19 表现相似的无关诊断可能仍会影响患者。
• 在怀孕期间，主动脉夹层患者的症状可能与更常见的主诉相似，例如分娩、先兆子痫和围产期心肌病。
• 超过一半的妊娠期主动脉夹层妊娠患者有潜在的诱发病理；获取完整的家族史对于照顾这些女性至关重要。