围绝经期妇女自发性子宫肌瘤的不寻常病例

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描述
子宫肌瘤是一种罕见但危及生命的疾病，由子宫平滑肌瘤的梗塞和感染引起。脓肌瘤最可能的原因是血管受损，其次是直接、血行或淋巴传播的细菌播散。绝经后妇女的病例是由免疫或血管损害引起的，例如糖尿病、高血压或动脉粥样硬化疾病。诊断脓肌瘤很困难；这是一种相对罕见的疾病，可能会在很长一段时间内发展，从而导致延误诊断和死亡。子宫肌瘤的严重并发症是自发破裂，表现为急腹症伴败血性休克。患者通常会出现三联征：败血症、平滑肌瘤的存在以及不存在与腹痛和发烧相关的任何其他感染源。但是，它可能会出现其他无症状或非特异性症状。在围绝经期和绝经后妇女中，大的脓性肌瘤可能难以与妇科恶性肿瘤区分开来，尤其是在具有非特异性临床表现且没有平滑肌瘤病史的围绝经期恶病质妇女中。此处介绍的病例中的患者是一名围绝经期妇女，表现为贫血、严重炎症反应和腹痛，患有大子宫子宫肌瘤的罕见病例。

一名 51 岁未产妇因 3 天前开始的逐渐发作的腹痛、发烧和腹泻被转诊至重症监护病房。患者有肥胖病史（体重指数 >40 kg/m 2）和继发于儿童细菌性脑膜炎的认知缺陷，此外，还被诊断为双相情感障碍。由于这个背景，患者之前没有进行过常规检查，即经阴道超声检查。患者没有性行为，最后一次月经大约在 6 个月前。入院时，患者体温为 38°C，腹部肿胀，腹部可触及疼痛肿块（下腹区）。没有阴道分泌物。血液检查显示血红蛋白水平为 98 g/L，白细胞计数为 12.3×10 9 /L，C 反应蛋白升高至 526 mg/dL，肾功能不全（肌酐值为 1.7 mg/dL）。进行了造影CT扫描，揭示了一个21厘米的巨大盆腔肿块，周围含有空气和空气。轴位 CT 扫描显示肿块可能对应于感染的大肌瘤，肿块内部存在大量空气。空气和感染已经迁移到腹膜腔（图 1）。患者接受了剖腹探查术，包括全腹式子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术。在子宫后壁上观察到未穿孔的肿块。术中发现证实为实体瘤。切除的子宫重4770 g，尺寸为24×21×28 cm，前壁覆盖有光滑的绿色浆膜（图2A）). 前壁因 21×18 cm 广泛坏死、软化、有恶臭的结节而变形（图 2B）。组织学检查显示平滑肌瘤几乎完全梗死，广泛坏死，在保留和坏死肿瘤之间的过渡处有炎性外周边界（图 2C）。患者住院23天（重症监护5天，中级监护1天，妇科17天）。患者顺利出院。

图1  轴向 CT 扫描显示肿块对应于一个大的感染性肌瘤，肿块内部存在大量空气证明了这一点。空气和感染已经迁移到腹膜腔（轮廓箭头）。子宫体被肿块（星号）压缩。存在喙征（大实线箭头）。CECT，对比增强CT。


图 2  子宫大体标本显示：(A) 脓肌瘤的深绿色浆膜面（白色箭头）；(B) 压迫子宫的肿块，如打开的子宫腔 (asterix) 所示。(C) 受感染肌瘤的内容在表中传播（箭头）。它主要是出血性的，但由于感染而具有恶臭。组织学证实广泛坏死和感染的平滑肌瘤。
本报告中包含的图像显示了在没有危险因素（没有糖尿病、高血压、既往子宫器械检查或近期分娩史）的情况下自发性子宫肌瘤的不寻常病例。
学习要点

• 需要高度怀疑，因为脓肌瘤很少见。它们是由平滑肌瘤的梗塞和感染引起的。
• 在本例中，对比 CT 有助于诊断。如该患者所见，子宫平滑肌瘤中存在气体可诊断为子宫肌瘤。
• 文献中描述的大多数病例需要腹部探查和全腹子宫切除术或子宫肌瘤切除术和积极的抗生素治疗。