妊娠期一过性髋关节骨质疏松症：妊娠晚期双侧股骨颈骨...

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妊娠期一过性髋关节骨质疏松症：妊娠晚期双侧股骨颈骨折的骨科治疗

摘要
一过性髋关节骨质疏松症 (TOH) 是妊娠晚期和产后骨盆疼痛的罕见原因。尽管文献中报道了几例，但对其病因知之甚少。怀孕期间通常会漏诊，因为出现的症状可能不明确，而且放射成像的风险阻碍了临床医生进行调查。在极端情况下，这种病理表现为股骨颈骨折，目前没有最佳管理指南。我们描述了一名 24 岁女性在妊娠 34 周时出现双侧股骨颈骨折的病例。紧急剖腹产后，手术处理包括双侧闭合复位和使用动力髋螺钉进行内固定。术后 X 光片显示左侧固定失败，经修订为复杂的初级关节置换术。该案例展示了与 TOH 相关的诊断和管理挑战。
背景
髋关节暂时性骨质疏松症 (TOH) 是一种罕见且知之甚少的病理学。虽然在男性人群中更为普遍，但在妊娠晚期也有报道，并且与脆性骨折有关。1959 年，Curtiss 和 Kincaid 报告了几例 TOH，均出现自限性预后并在产后完全康复。
由于症状的非特异性性质以及医生和准妈妈不愿进行放射学检查，所提出的 TOH 发病率可能不准确。重要的鉴别诊断包括股骨头缺血性坏死 (AVN)、骨髓炎、转移性病变、化脓性关节炎和股骨颈应力性骨折。使用磁共振成像 (MRI) 进行诊断是金标准，通常显示股骨头和颈部弥漫性骨髓水肿，并伴有关节积液。这表现为 T1 加权图像上信号强度的降低和 T2 加权图像中信号强度的相对增加。此外，使用 MRI 可以区分 TOH 和 AVN，它们最初可以以类似的方式呈现。
妊娠期的典型表现是妊娠晚期出现无创伤性急性髋部疼痛，这可能会显着影响活动能力。与怀孕相关的 TOH 可能会影响双侧臀部，尽管这种情况很少见。相关骨折是一种严重的并发症，可能发生在疾病过程中的任何时间点，尽管大多数是在产后报告的。由于报告的病例数量有限，并且诊断时妊娠存在差异，因此对于最佳管理尚无共识。尽管如此，在需要手术干预的情况下，一些作者报告了尽可能保留股骨头的努力，而不管骨折类型如何。尽管如此，失败率很高，许多人继续进行关节成形术，就像我们的案例研究一样。 Duckworth等人确定 122 名 60 岁以下的患者因股骨颈移位的囊内骨折接受手术固定，失败率为 32%。此外，他们确定前后位和侧位投影的复位不良不能预测该队列的失败。
我们描述了发生在妊娠晚期的双侧股骨颈骨折的病例，从产科和骨科的角度来看，这都提出了管理挑战。据我们所知，这是第一份描述产前诊断和这种复杂表现的即时处理的病例报告。
案例展示
2020 年 2 月，一名怀孕 34+2 周的 24 岁女性在感觉双腿“让路”并从家门口跌落后因双侧髋部疼痛到急诊室就诊。她描述说，在摔倒前感觉左臀部有咔嗒声，随后在撞击时双侧出现剧烈疼痛，并立即无法承重。她没有受到其他伤害，双下肢的神经血管完好无损。产科检查未发现任何相关特征。她报告在前一个月因盆腔疼痛参加了两次产科分诊，镇痛后得到控制。由于无创伤表现和与辐射相关的胎儿感知风险，当时未进行放射成像。
她的产科病史包括 2015 年一次无并发症的双胞胎妊娠，通过下段剖腹产 (LSCS) 分娩。她的体重指数 (BMI) 很高 (32.8)，但身体健康，没有服用常规药物。她不喝酒，也不吸烟。她的家族史包括一位叔叔，他在 25 岁时因股骨头 AVN 接受了手术治疗。
调查初步放射影像显示双侧股骨颈骨折轻微移位（图 1）。这些 X 光片是在患者跌倒后 34+2 周妊娠的紧急就诊时拍摄的。


图1  初步放射影像显示双侧股骨颈下骨折。

鉴别诊断
从病史中，很难确定患者的跌倒是骨折的原因还是后果。具体而言，考虑了在跌倒后移位的预先存在的骨折的可能性。非创伤性骨折的可能性扩大了潜在鉴别诊断的范围。由于 TOH 是一种排除性诊断，股骨头 AVN、骨髓炎、转移性病变、股骨颈应力性骨折和化脓性关节炎是要排除的最重要的病症。
患者就诊时没有发热，没有已知的感染危险因素。她的炎症标志物没有明显升高，这使得骨髓炎和化脓性关节炎的诊断不太可能。她没有当前或以前的恶性肿瘤病史，因此转移性病变的可能性不大。此外，全长股骨 X 光片无异常。由于她的妊娠，进一步的调查变得复杂，因此未进行计算机断层扫描 (CT) 扫描以评估恶性肿瘤。
MRI 是区分 AVN 和 TOH 的金标准，然而，术前进行 MRI 在临床上是不合适的，并且是术后禁忌的。当根据 Steinberg 分期进行评估时，她的平片没有提示 AVN 的特征。此外，由于该演示文稿反映了文献中报道的其他内容，因此 TOH 被认为是最可能的潜在病理。
治疗
患者在全身麻醉下接受了急诊 LSCS，以便使用 4 孔动力髋螺钉（DHS）和双侧抗旋转螺钉同时内固定双侧股骨颈骨折；由包括麻醉师和产科医生在内的多学科团队制定的管理计划（图 2A、B）。鼓励她在术后完全负重，以降低静脉血栓栓塞的风险，并让她满足照顾孩子的需要。从 LSCS 恢复并不复杂。四天后左侧 DHS 的射线照相成像显示失败，股骨头相对于螺钉移位（图 3). 因此，建议她保持左侧不负重，右侧部分负重。在经过知情决策后，她选择将左侧翻修为复杂的初级全髋关节置换术 (THR)（Biomet G7 杯，陶瓷轴承上的 S-ROM 陶瓷柄）（图 4 ）。

图 2 (A) 和 (B) 术中左侧股骨近端和术后右侧股骨近端 X 线片显示双侧 4 孔 DHS 和抗旋转螺钉。

图 3  术后四天拍摄的 X 光片显示左侧 DHS 失败。

图 4  术后 X 光片显示左侧 DHS 修复为复杂的主要 THR 和右侧 4 孔 DHS，原位带有抗旋转螺钉。

结果和后续行动
在她的 THR 后六天，在满足物理治疗师的出院标准后，患者回家了。在此阶段，她被指示用拐杖活动，右腿保持部分负重状态共六周，左腿全负重。她的恢复很复杂，只是左侧浅表伤口感染用口服抗生素成功控制。
在解决完全负重状态后，她从常规门诊物理治疗中出院。术后两个月进行的双能量 X 射线吸收测定法 (DEXA) 扫描显示腰椎骨密度 (BMD) 充足（T 评分 -0.8，Z 评分 -0.7）。六个月后，患者在诊所接受复查，报告进展良好，双髋完全无痛活动。由于右股骨头坏死的潜在风险，她将至少接受两年的随访。

讨论
妊娠期 TOH 双侧股骨颈骨折的发生率较低。尽管文献中描述了少数病例，但据我们所知，只有一个病例报告了这种产前诊断的病理。最近的一项病例对照研究报告称，在 52 名确诊为妊娠期 TOH 的患者中，12.1% 的患者出现骨折。病因不明。建议的风险因素包括：既往外伤、病毒感染、妊娠子宫压力引起的股静脉淤滞和复杂的局部疼痛综合征。骨盆和臀部疼痛是怀孕后期的常见主诉，因此 TOH 等罕见病症很容易被误诊。我们的病例支持这一假设，因为患者两次出现骨盆疼痛，在持续骨折之前被排除为耻骨联合功能障碍。
Brodell等人建议，放射成像的好处可能超过妊娠晚期的潜在风险。此外，MRI 被认为在这个妊娠期风险较低，是区分 TOH 与其他髋关节病变的敏感工具。因此，它应该被认为是妊娠后期和产后持续性髋部疼痛的最佳调查。在这种情况下，术前未进行 MRI，因为婴儿的安全分娩成为临床首要任务。此时还进行了骨折固定，以降低与额外全身麻醉相关的风险。此外，在无法使用 24 小时 MRI 设施的地区综合医院范围内，延迟进行成像的最终干预不符合母亲或婴儿的最佳利益。术后，由于植入新的金属制品以及在扩孔股骨颈和股骨头以插入 DHS 后可能获得的临床信息有限，MRI 相对禁忌。
医疗管理包括双膦酸盐以及钙和维生素 D 替代疗法，尽管我们的患者并不缺乏这些疗法。她的钙水平为 2.38 mmol/L，维生素 D 为 52 ng/mL。此外，患者的 DEXA 扫描显示产后两个月 BMD 正常。这些发现与短暂的病程一致，并已在其他论文中得到重复。
选择最佳手术干预来治疗骨质疏松性骨折移位的股骨颈下骨折是有争议的。DHS 通过在轴向加载期间允许骨折碎片沿植入物移动，通过负重促进愈合。传统上首选三个平行空心螺钉，尽管现有证据表明，尽管动力不足，但固定角度动态结构（如 DHS）和刚性结构（如髓内钉）在骨不连发生率方面并不逊色。基于这一证据，我们选择使用防旋螺钉进行双侧 DHS，以保护股骨头并允许立即负重。Willis-Owen等人报告了这种方法并取得了成功。我们主要关注的仍然是骨坏死的长期风险，据报道在使用空心螺钉进行治疗后会发生骨坏死。被认为导致骨坏死发展的因素包括术后负重状态、解剖骨折复位和骨折固定时间。我们使用 DHS 的管理旨在通过确保能够立即负重的及时固定来减少这些因素。几篇论文报告了关节置换术的主要治疗，尽管没有足够的时间来评估该人群的相关并发症。人们普遍认为，保留年轻患者的股骨头更可取，因为他们增加了功能需求并随后需要翻修。
虽然我们的意图是避免关节置换术，但与在剖腹产后立即对囊内骨折进行双侧 DHS 相关的术中挑战，以及患者的高 BMI 和可能降低的骨质量，都导致了次优结果。国土安全部单方面失败没有孤立的原因。我们考虑了 BMD 和不平衡负重等患者因素以及种植体定位等手术因素。此外，术中放射成像显示左侧骨折延伸至股骨头，影响解剖复位。现有的尸体研究表明，BMD 是比骨龄本身更好的螺钉购买预测指标。如果在骨折固定前不进行 DEXA 扫描，则无法正式确定手术时的 BMD，只能假定双侧相等。因此，该病例证明了管理这种罕见表现的复杂性，以便在术后早期活动和手术失败风险之间取得可接受的平衡。
学习要点

• TOH 是一种排除性诊断，通常在产前被遗漏。
• 金标准诊断成像是通过 MRI，这在妊娠晚期应被视为一种安全方式。
• 对于与 TOH 相关的股骨颈骨折的最佳管理尚无共识，但应尽可能保护股骨头。