自然受孕 17 周的异位妊娠：具有挑战性且不寻常的诊断

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摘要
一名 37 岁的女性，妊娠 2 para 1，在自然受孕 16 2/7 周时因腹痛来到我们的急诊室。她服用了 2 天口服抗生素来治疗疑似尿路感染，但没有任何改善。验血、腹部超声和宫内胎儿均正常。她带着泻药离开了我们的急诊室。四天后，她因严重的腹痛回到我们的诊所。我们重复进行腹部和胎儿超声检查，发现左侧子宫旁有一个 7×5 cm 的肿块。由于怀疑附件扭转，我们进行了紧急腹腔镜检查。在腹腔镜检查中，我们发现了左侧血输卵管并实现了左侧输卵管切除术。组织学证实存在异位妊娠 (HP)。该病例说明了在妊娠早期和中期早期出现腹痛的妊娠妇女探查附件的重要性。尽管很少见，但排除 HP 可能会防止危及生命的大出血。
背景
1761 年首次描述为尸检发现，异位妊娠 (HP) 被定义为在两个不同植入部位发生的伴随妊娠。大多数情况下，宫内妊娠与输卵管异位妊娠有关。然而，已经描述了其他植入部位。长期以来被认为是一种罕见事件，占自然妊娠的 1/30 000，随着辅助生殖程序的使用，HP 的发病率增加，在该人群中达到 1/100。我们报告了一例自发性 HP 病例，该病例在闭经 17 周时被诊断为自发性 HP，经腹腔镜治疗后宫内妊娠正常发育。
案例展示
一位 37 岁的孕妇，妊娠 2 para 1，在闭经 16 2/7 周时因 2 天前开始的腹痛就诊于我们的急诊室。她的怀孕是自然受孕的。她最初接受妇科医生开出的头孢呋辛治疗，怀疑是膀胱炎，但未能改善。在我们的服务中，她有急性左骨盆疼痛放射到背部和左大腿的问题。患者否认有阴道流血、泌尿或消化系统症状。除了 16 个月前正常阴道分娩外，她没有任何相关病史。临床检查时，她的心率为 84 次/分，血压为 100/55 mm Hg，体温为 37.3°C。腹壁压痛，无保护，无反跳。盆腔检查，阴道内有少量血液，双合诊未触及附件包块。子宫测量为 17 厘米，符合孕龄预期。
调查
为了排除尿路感染，我们进行了血液分析和尿液试纸/培养。两项检查均正常（红细胞计数114 g/L，白细胞计数6.6×10 9/L，C反应蛋白12.7 mg/L，肌酐47 µmol/L）。腹部超声检查排除了肾结石和阑尾炎。产科超声检查显示胎儿存活，对应于闭经周数。然而，最初并未描述附件。患者因怀疑便秘而带着泻药离开了我们的急诊室。四天后，她因严重的腹痛回到我们的急诊室。在临床检查中，她有腹膜刺激征象。我们重复了实验室检查。验血显示血红蛋白值下降（101 克/升对 114 克/升）。白细胞计数稳定。超声检查显示正在进行宫内妊娠，但左侧子宫旁 7×5 cm 肿块（图 1）血管化不良，对探头通道敏感。

图1  左侧子宫旁肿块 7×5 cm。



鉴别诊断
根据超声检查，我们怀疑可能是卵巢囊肿的附件扭转或出血性破裂。阑尾炎、便秘或泌尿道疾病（感染、结石病）等非妇科原因的可能性较小。没有可见的肌瘤怀疑坏死病。
治疗为了排除潜在的危及生命的情况，我们进行了紧急腹腔镜检查。为避免对胎盘血流造成血液动力学和呼吸方面的不良影响，我们使用低气腹压力（小于 12 毫米汞柱）向左肋骨充气 (CO 2 )。术中状态显示 100 mL 腹腔积血和 5×7 cm 的复杂左侧附件肿块（图 2 和 3）粘附于子宫并被血块包围。经过仔细的粘连松解术，我们因怀疑输卵管 HP 而进行了左侧输卵管切除术。

图 2  左侧附件包块周围有血肿。

图 3  左输卵管异位妊娠。



结果和后续行动
组织学证实了绒毛膜绒毛的存在。术后过程很顺利。手术后两天，超声波证实了宫内胎儿的健康状况。患者于术后第三天出院。后来，在 40 3/7 周时，在过期妊娠引产失败后，她通过剖腹产生下了一个健康的活婴。

讨论
大多数出版物报告了辅助生殖治疗后妊娠中期的 HP。这种情况在自然怀孕中很少发生。在我们的病例报告中，未能在初始护理期间识别出这种情况并评估附件可能会导致灾难性的后果。除了辅助生殖手术外， HP 的危险因素是盆腔炎、异位妊娠和/或盆腔手术史。在一项系统回顾中，29 % 的女性发生了 HP，没有任何危险因素，就像我们的患者一样，导致诊断和治疗延误。可能会出现腹痛、阴道流血或血液动力学不稳定迹象等症状，但并非总是如此。在一项回顾性研究中，32% 的患者在诊断时仍无症状。
血清 β-hCG 测定对 HP 的诊断无用。经阴道超声检查是一种诊断工具，在积极寻求 HP 的人群中具有 92% 的敏感性和 100% 的特异性。如果之前未怀疑有 HP，则敏感率会急剧降低至 66%。
因此，重要的是要排除每位在妊娠早期和中期早期出现腹痛的妊娠妇女的 HP。准确的诊断至关重要，因为它可以促进充分的治疗以预防输卵管破裂的并发症。这不仅会导致危及生命的出血，还会导致宫内妊娠自然流产，据报道 12%–26% 的 HP。
治疗选择通常是外科手术，通过腹腔镜检查或剖腹手术。根据 Talbot等人的评论，33% 的患者血液动力学不稳定，因此必须进行剖腹手术。如果患者血流动力学稳定，由经验丰富的外科医生进行腹腔镜手术是首选。在手术过程中，异位妊娠被切除，同时努力保留宫内妊娠。对于腹腔镜检查，在针头插入远离妊娠子宫后，需要使用低气腹压力。间质性、宫颈和剖宫产疤痕异位妊娠的情况下，首选药物治疗。在这些情况下，氯化钾、甲氨蝶呤或高渗葡萄糖等药物在超声显像下被注入宫外孕囊。
总之，HP 是一项诊断和治疗挑战。适当和及时的方法不仅可以防止危及生命的输卵管破裂，还可以防止伴随宫内妊娠的流产。因此，对于每一个在妊娠前半段出现腹痛的妊娠妇女，考虑这一诊断是很重要的。应始终使用腹部和经阴道超声检查评估附件。
学习要点

• 慢性异位妊娠的症状可能很轻微，并且与其他腹部病变相似，因此会延误诊断。
• 腹痛孕妇鉴别诊断应考虑异位异位妊娠。
• 为了排除这种情况，应始终在妊娠前半期使用腹部和经阴道超声检查评估附件。